医院气管切开知情同意书

医院气管切开知情同意书
姓名性别出生日期病历号
1.这是一份有关气管切开的知情同意书，目的是告诉您，医生建议您家属进行气管切开操作的相关事宜。

请您仔细阅读，提出与本次气管切开相关的任何疑问，并决定是否同意进行气管切开。

2.鉴于患者目前病情，需要进行气管切开。

由于已知或未知的原因，气管切开可能：达不到预期结果;出现并发症，发生损伤甚至死亡。

因此，医生不能对气管切开是否成功或最终疗效作出任何保证。

您有权知道气管切开的性质和目的、存在的风险、预期的效果及对人体的影响。

在没有令您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您家属施行气管切开。

在气管切开实施前的任何时间，您都有权选择接受或拒绝本次气管切开。

3.您/家属的主诊医生是，气管切开将由医生执行。

您/家属目前的诊断是：
4.医生会用通俗易懂的语言向您解释以下内容。

4.1 气管切开术系切开颈段气管，放入金属气管套管，以解除喉源性呼吸困难、呼吸功能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的一种常见手术。

4.2 此次手术的原因是：
（1）预期或需要较长时间机械通气治疗。

（2）上呼吸道梗阻所致呼吸困难。

（3）反复误吸或下呼吸道分泌物较多，患者气道清除能力差。

（4）减少通气死腔，利于机械通气支持。

（5）因喉部疾病致气管狭窄或阻塞而无法插管。

（6）头颈部大手术或严重创伤需行预防性气管切开，以保证呼吸道通畅。

（7）高位颈椎损伤。

4.3 可能伴随的不适、并发症或风险，包括但不限于：
①室息，呼吸、心搏骤停;
②出血;
③气胸、皮下气肿和纵隔气肿;
④空气栓塞;
⑤导丝折断或损伤局部组织;
⑥切口感染;
⑦气管破裂;
⑧喉狭窄;
⑨吞咽困难;
○10气管食管瘘;
○11气管软化;
○12拔管困难，需要长期带管;
○13必要时需更换气管套管;
○14甲状腺损伤及出血;
○15其他意想不到的情况。

4.4 针对上述情况，我们将严格遵守医疗操作规范，采取防范措施，仔细操作，密切观察病情变化，出现问题及时处理，力争将风险降至最低限度。

4.5 可冲洗气管套管费用>200元。

4.6 可供选择的其他治疗方法：气管插管（优点：操作迅速。

缺点：不能长期放置，喉部疾病致气管狭窄或阻塞而无法插管）。

您选择的治疗方法是：□气管切开□气管插管□拒绝
4.7 本次手术操作可能引起您家属的疼痛。

疼痛可能对机体造成不良影响，如血压升高、影响睡眠等。

术后镇痛可能出现但不限于以下不适、并发症或风险：镇痛不全、恶心、呕吐、嗜睡、皮肤瘙痒、尿潴留、呼吸抑制、便秘、肢体麻木、乏力及某些难以预料的并发症等。

您对术后镇痛的意见：□不需要□需要
镇痛方式：□静脉PCA □硬膜外PCA □静注镇痛药□肌注镇痛药□口服镇痛药
5.为了确保您对上述内容的准确理解，请您仔细阅读该知情同意书。

如果还有其他任何疑问，希望您及时告诉医生。

您的签名表示：
①您已阅读、理解并同意前面所述的内容。

②您/家属的医生对以上提出的情况已向您作了充分的解释。

③您已经得到了气管切开的相关信息。

④您授权并同意医生为您/家属施行气管切开操作。

□患者□授权人签字：指印（□右食指指印□左食指指印）
时间：年月日时分
医师签字：
时间：年月日时分。