缺血性肠病临床研究的重要意义

ＴｉａｎｊｉｎＭｅｄＪ，Ａｐｒ２００８，Ｖｏｌ３６Ｎｏ４
讲座
缺血性肠病（ｉｓｃｈｅｍｉｃｂｏｗｅｌｄｉｓｅａｓｅ）是２０世纪６０年代提出的一组具有一定临床病理特点的独立性疾病［１］，病变局限在黏膜层和黏膜下层。

此病可累及整个消化道，但主要累及结肠，故又称为缺血性结肠炎（ｉｓｃｈｅｍｉｃｃｏｌｉｔｉｓ）。

近年来随着社会人口的日益老龄化，动脉硬化所致的疾病发病率增加，缺血性肠病的患病率也有所增加［２］。

尤其是本病临床表现不典型，误诊率高，并发症多，死亡率可高达６０％￣１００％［３］，是临床上严重的急腹症之一，是不容忽视的消化系统严重疾病，应引起临床医师的关注。

１发病因素
正常静息状态，胃肠道动脉血流量占心排血量的１０％，
在运动或餐后，血流量则有较大变化。

引起肠道缺血的主要病理基础是血管本身的病变、血容量不足及其他因素。

１．１血管病变腹腔动脉、肠系膜上动脉及肠系膜下动脉血管病变是引起肠道缺血的主要病理基础，包括动脉粥样硬化症，肠系膜上动脉压迫症，多种病因所致的血管炎及肠道血管畸形等，其中动脉粥样硬化所致的血管狭窄是引起慢性肠系膜缺血的主要原因［４］。

另外，全身性血管病变累及腹腔血管时，如结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮等多种免疫系统疾病时，也可使相应肠管血液供应不良而出现缺血性改变。

１．２血流量不足常见的引起内脏血流量减少的原因，均
可导致肠道缺血。

在腹腔血管病变的基础上，各种原因如心力衰竭、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心律失常或休克等引起心排出量降低，可诱发或加重肠道缺血，导致慢性缺血性肠病。

１．３血液变化血液高凝状态是导致腹腔血管血流缓慢，
血栓易于形成而堵塞肠道血管的高危因素，如真性红细胞增多症、血小板增多症、长期口服避孕药、严重感染、播散性血管内凝血（ＤＩＣ）及放、化疗等疾病，血液呈高凝状态，有可能诱发该病［５］。

１．４肠管因素也是重要发病因素之一。

老年人由于肠管
蠕动功能减退，肠腔内粪块的嵌塞，使肠腔压力增加，导致肠壁的血供减少，最终导致肠壁局限性缺血、变薄、坏死，当患者因便意强烈用力大便时，腹腔内压、肠腔内压骤然升高而引起肠破裂。

１．５其他疾病如肠道及腹部恶性肿瘤及肠梗阻等也可导
致慢性缺血性肠病的发生。

国外有报道该病还可能出现在长期血液透析患者［６］。

２病理变化
基本的病理改变是肠壁水肿、出血及坏死等循环障碍性
变化。

（１）大多数患者都有轻重不等的水肿，黏膜层及黏膜下层水肿明显。

（２）所有患者都有程度不同的出血，严重患者表现为血便，可发生失血性休克。

（３）由于缺血引起的严重损害，常为凝固性坏死或出血性坏死，黏膜层缺血性变性坏死可引起糜烂及溃疡形成，似溃疡性结肠炎。

穿透性坏死可形成急性或慢性穿孔，后者常有肠粘连。

（４）由于坏死反应或继发细菌作用可有不同程度炎症，一般较轻，不形成明显化脓性炎症。

３分类
为了便于临床的区别和诊疗的需要，常将肠缺血分为急
性和慢性两大类。

急性肠系膜缺血（ａｃｕｔｅｍｅｓｅｎｔｅｒｉｃｉｓ－
ｃｈｅｍｉａ）亦称急性肠缺血，指肠系膜上动脉的全部或主要分
支急性缺血。

急性肠缺血包括肠系膜上动脉栓塞、肠系膜上动脉血栓形成、非闭塞性肠系膜缺血、急性肠系膜静脉血栓形成，局灶性小肠缺血及结肠缺血等６种。

慢性肠缺血包括缺血性肠绞痛和腹腔动脉压迫综合征２种。

４临床表现
急性缺血性肠病典型的临床表现为突发的剧烈腹痛，伴
频繁呕吐和腹泻，常伴血便；早期剧烈的腹痛与较轻的腹部体征不相符；初始腹软，肠鸣音增强，发生肠梗阻时即出现腹肌紧张、压痛、反跳痛，有时可扪及包块，肠鸣音减弱，腹胀进行性加重，出现休克。

若受累肠管较长，缺血严重，则肠壁完整性破坏，可因溃疡形成、穿孔，表现为剧烈腹痛、血便（鲜血便或黑便）及至休克［７］。

故急性肠缺血最常见表现为腹痛程度显著大于体征，无腹痛者可呈“静息性腹胀”。

Ｂｅｒｇａｎ［８］提出剧烈急性腹痛、器质性心脏病和强烈的胃肠道排空症状（恶心、呕吐和腹泻）为急性肠系膜动脉缺血性肠病的三联征。

慢性缺血性肠病主要表现为反复发生的与进食有关的疼痛和脂肪泻。

腹痛可为持续性钝痛，程度不一，定位不明确，以脐周或左下腹稍多见（与缺血的肠段有关）［９］。

２０％￣６０％慢性肠系膜缺血患者可有脉搏减弱、颈动脉杂音、周围血管弹性差等周围血管病的体征［１０］。

本病起病缓慢，多见于中老年男性。

早期误诊率和漏诊率均很高。

解痉剂和吗啡类药物效果不佳。

缺血性肠病临床研究的重要意义
作者单位：３００１９２
天津市第一中心医院消化内科
关键词
肠疾病
慢性病
缺血
诊断
治疗
综述与讲座［文献类型］
姚宏昌
３０８
天津医药２００８年４月第３６卷第４期
５诊断和鉴别诊断
５．１诊断当前缺血性肠病在临床上无特异性诊断方法，常被误诊。

５０岁以上患者伴有严重弥漫性动脉硬化、心脏瓣膜病、心力衰竭、心律紊乱和心肌梗死等疾病，或有烧伤、胃肠道大出血、急性胰腺炎等血容量不足等病史，临床有阵发性腹部绞痛、血便、伴有里急后重，而大便检查不支持细菌性感染，应考虑本病。

肠壁组织病理学检查以缺血性改变为主要特点，并伴有血管炎、血栓形成及血管栓塞病变者即可确诊。

５．２鉴别诊断急性缺血性肠病需与急腹症鉴别，如：急性胰腺炎、急性肠梗阻、消化道穿孔、重症阑尾炎、急性出血性局限性肠炎和有些绞窄性疾病，如绞窄性腹外疝、肠扭转、肠套叠和卵巢囊肿扭转等。

慢性缺血性肠病需与结核、炎症性肠病、结肠癌或其他肉芽肿性疾病等区别。

６相关检查
６．１实验室检查外周血白细胞增高常超过２０×１０９／Ｌ。

有报道Ｄ－二聚体升高对本病诊断有一定意义，但其升高程度与病情严重程度的关系仍需进一步研究［１１］。

有研究发现急性肠缺血早期就有血磷酸肌酸激酶（ＣＫＰ）、磷酸肌酸激酶同工酶（ＣＫ－ＭＢ）、乳酸脱氢酶（ＬＤＨ）的明显改变，且随肠组织缺血的程度加重而逐渐升高，表明这些血清酶和生化指标的动态测定对反映急性肠缺血的状态有一定的敏感性和特异性，可用于监测和早期诊断各类肠缺血疾病［１２］。

６．２腹部平片摄取腹部Ｘ线平片是急性肠缺血最基本的检查。

本病的平片可能无明显异常发现，阳性征象常在起病１２￣１８ｈ之后出现。

肠缺血在平片中显示的最典型的征象是拇指印征（ｔｈｕｍｂｐｒｉｎｔｉｎｇ），代表增厚的肠壁黏膜下的水肿或出血，常出现在疾病的晚期。

腹平片可发现有无穿孔或梗阻征象，为是否采取外科手术治疗提供依据。

６．３结肠镜或钡灌肠作为结肠病的一种重要检查手段，具有确诊意义，特别是在便血期的急诊内镜检查，并能确定病变的范围及病变的阶段，同时能获取组织学检查，有助于与其他炎性肠病、结肠癌的鉴别诊断［１３］。

急性肠系膜缺血病变部与正常肠段之间界限清晰，一旦缺血改善，其症状消失快，病变恢复快，即“两快”，亦是与其他炎性、非特异性肠炎相鉴别的关键之一。

慢性肠系膜缺血，内镜检查无诊断意义。

６．４增强螺旋ＣＴ检查是目前较直接的诊断手段，对诊断急性系膜性肠缺血有重要价值，其检出的敏感性达９０％。

一类表现是肠壁异常，可形成靶征或双晕征。

另一类是肠系膜水肿，呈索条状影；血管增粗、增多和血管排列异常，形成较为特殊的梳状或栅栏样［１４－１５］。

６．５磁共振成像（ＭＲＩ）由于ＭＲＩ对各种组织的高度区分能力，对急性肠缺血诊断的敏感性和准确性可能较ＣＴ更为优越。

磁共振可以直接进行血管造影，称ＭＲＡ。

可能有更广阔的应用前景。

６．６选择性血管造影是肠缺血诊断的金标准。

选择性插管至肠系膜上动脉或腹腔动脉或脾动脉进行造影，必要时也可行经皮经肝或经皮经颈静脉行门静脉造影以肯定静脉血栓形成，此法可在做出诊断的同时直接进行血管内的药物灌注治疗和介入治疗。

数字减影血管造影技术（ＤＳＡ）可使血管造影更为便捷，显示更加清晰。

６．７放射性核素检查用同位素９９锝（９９Ｔｃｍ）和１１１铟（１１１Ｉｎ）放射性核素标记血小板的单克隆抗体，注射人体后行γ照相，能显示急性肠系膜闭塞的缺血区，目前该技术已逐步用于临床，估计有较好的应用前景。

国外最新报道白蛋白－钴结合试验是急性肠缺血的一个新的有用的诊断指标，敏感性达１００％，特异性为８５．７％［１６］。

６．８压力测量法准确、无创测量肠道ｐＨ值，与肠道血流相关性较好，对评价手术预后有重要意义。

此外，已有报道腹腔镜对肠系膜动脉缺血有一定价值［１７］。

７治疗
７．１一般性治疗对怀疑肠系膜缺血的患者应立即禁食，胃肠减压，静脉营养支持疗法，让肠道充分休息，减轻肠组织耗氧量。

纠正水、电解质平衡紊乱。

抗休克，密切监测血压、脉搏、每小时尿量，必要时测中心静脉压或肺毛细血管楔压，以便合理应用血管活性药物。

肠缺血可并发全身性炎症反应，由于多种介质释放所致，缺血的肠管不能阻止细菌入侵可引起内毒素血症和菌血症。

故早期应用大量广谱抗生素，可控制内毒素血症，有利于减轻肠缺血程度、改善供血。

７．２扩血管药急性肠系膜缺血一经诊断应立即用罂粟碱，经肠系膜动脉灌注较仅外周静脉滴注扩血管药物相比，起效快，作用强，可避免肠切除或减少切除范围，为可靠的治疗方法。

７．３抗凝及溶栓治疗主要适用于肠系膜静脉血栓形成，确诊后应尽早使用肝素或链激酶，可降低病死率。

联合应用溶栓剂和血管扩张药是内科治疗的主要方法，溶栓剂有尿激酶、链激酶和组织型纤溶酶原激活物等。

国外也有报道在血管造影指导下用于肠系膜上动脉闭塞患者，效果良好，提示此疗法可能有发展前景［１８］。

７．４手术治疗非闭塞性肠缺血，一旦出现腹膜炎的体征，必须及时地进行手术探查。

手术主要是判断肠管组织活力，可经过观察肠管色泽、动脉搏动和肠蠕动的情况来判断。

对已坏死的肠管，如果仅局限在某一段肠管，可以作肠管切除。

对于可疑的坏死肠管，可暂时予以保留，经１２￣２４ｈ的药物灌注后，再判断以便决定是否作肠管切除。

如果肠管已广泛坏死，手术切除常常没有可能性［１９］。

７．５腔内介入治疗新近有作者报道将血管腔内技术应用于肠系膜血管疾病的治疗，在溶栓或取栓的同时，行血管成形术或支架置入术，有助于恢复动脉血流，降低复发的机会［２０］。

这种治疗的技术成功率高，并发症发生率很低，其安全性较开腹血管重建手术具有无可比拟的优势。

国外一些报道也认为其渐有取代手术治疗之趋势［２１－２２］。

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ＴｉａｎｊｉｎＭｅｄＪ，Ａｐｒ２００８，Ｖｏｌ３６Ｎｏ４
综上所述，多年来由于对本病缺乏认识，造成延诊误诊机会较多。

一旦发生广泛肠坏死，其预后凶险。

采用迅速而有效的检查手段，及时作出明确判断，是改善预后、降低病死率的关键。

胃肠道黏膜是一个重要屏障，尤其是小肠黏膜的代偿能力更差。

其功能障碍将引起一系列改变，最终导致多器官功能衰竭。

对本病的及时诊断和正确治疗尤为重要。

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［２２］ＳｃｈａｅｆｅｒＰＪ，ＳｃｈａｅｆｅｒＦＫ，Ｍｕｅｌｌｅｒ－ＨｕｅｌｓｂｅｃｋＳ，ｅｔａｌ．Ｃｈｒｏｎｉｃｍｅｓｅｎｔｅｒｉｃｉｓｃｈｅｍｉａ：ｓｔｅｎｔｉｎｇｏｆｍｅｓｅｎｔｅｒｉｃａｒｔｅｒｉｅｓ［Ｊ］．ＡｂｄｏｍＩｍａｇ－ｉｎｇ，２００７，３２（３）：３０４－３０９．
（２００８－０２－１５收稿２００８－０２－２８修回）
（本文编辑杨云华）
１缺血性肠病的好发人群（）。

Ａ．青年人Ｂ．老年人Ｃ．儿童Ｄ．妇女
２缺血性肠病的概念。

３引起肠道缺血的主要病理基础包括以下（）。

Ａ．血管病变Ｂ．血流量不足Ｃ．血液变化
Ｄ．肠管因素Ｅ．肠梗阻Ｆ．腹部恶性肿瘤
４肠缺血在腹平片或钡灌肠检查中可能见到的征象是（）。

Ａ．靶征Ｂ．梳状Ｃ．拇指印征Ｄ．双晕征
５诊断肠缺血的金标准是（）。

Ａ．腹部彩超Ｂ．结肠镜Ｃ．ＣＴＤ．选择性血管造影６缺血性肠病的基本病理改变是＿＿＿＿＿＿、＿＿＿＿＿＿及＿＿＿＿＿＿。

７急性肠系膜缺血在结肠镜下可见病变部与正常肠段之间界限清晰，一旦缺血改善，＿＿＿＿＿＿＿＿、＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿，即“两快”。

８Ｂｅｒｇａｎ三联征是指＿＿＿＿＿＿、＿＿＿＿＿＿及＿＿＿＿＿＿。

９简述缺血性肠病的临床特点。

１０简述１９６６年Ｍａｒｓｔｏｎ将缺血性肠炎概括为哪几种形式？１１简述急性缺血性肠病的鉴别诊断。

１２非闭塞性肠缺血，一般采取内科治疗，但一旦出现腹膜炎体征，则必须及时地进行手术探查。

请试述手术指征。

消息
本期继续医学教育试题３１０。