以肾病综合征为表现慢性移植物抗宿主病一例

・病例报告・
作者单位:650032昆明,云南省第一人民医院肾内科(罗惠民、陈飞、张金黎);北京大学病理学系(邹万忠);昆明医学院电镜室(宋金玲)
通信作者:罗惠民,Email:lhm_1962@sina .com
以肾病综合征为表现慢性移植物抗宿主病一例
罗惠民　陈飞　张金黎　邹万忠　宋金玲
患者男,31岁。

因尿中泡沫增多20d,颜面、双下肢水肿1周,于2004年9月5日入院。

既往于2003年6月体检发现急性非淋巴细胞性白血病(M 2b 型),经化疗后病情缓解。

患者于2004年2月26日行异基因骨髓移植(供体为其哥哥),术后服环孢素A (Cs A )治疗,Cs A 25mg/d 。

入院体检:T 3712℃,BP 90/55mm Hg (1mm Hg =01133kPa )。

皮肤、黏膜无皮疹、黄疸、出血点,浅表淋巴结无肿大。

颜面、双眼睑水肿,心、肺(-)。

肝脾未触及,腹水征(+),腰骶部、
双下肢凹陷性水肿。

实验室检查:血象WBC 7184×109
/L,中性01647,淋巴01213,RBC 3178×1012/L,Hb 116g/L,P LT 154×109/L 。

尿常规:糖(-),蛋白(+++),红细胞8～9/
HP,白细胞3～6/HP,透明管型4～6/LP;尿蛋白定量815g/d;血AST 18U /L,ALT 15U /L ,白蛋白1410g/L,球蛋白2710g/L,总胆固醇611mmol/L,甘油三酯2158mmol/L,尿
素氮(BUN )1218mmol/L,肌酐(Scr )31819μmol/L,I gG 5184
g/L,I g A 1104g/L ,I g M 1181g/L,C 31104g/L;内生肌酐清除
率(Ccr )2212m l/m in;抗核抗体、抗基底膜抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体及HB s Ag 、HBe Ag 、抗HB s 、抗HBe 、抗HBc 、HCV 均为(-)。

骨髓移植术后,骨髓穿刺:有核细胞增生活跃,以粒系为甚,粒、巨两系伴成熟障碍。

临床诊断:(1)肾病综合征并急性肾衰竭,(2)异基因骨髓移植术后。

入院后行肾活检,肾组织病理:光镜示(图1)19个肾小球,肾小球毛细血管腔扩张、淤血,局灶节段性中性粒细胞浸润于毛细血管腔内,基底膜弥漫性均匀增厚,上皮下嗜复红蛋白沉积,节段性钉突形成,内皮细胞、系膜细胞及基质增生不明显,肾小管上皮细胞重度空泡及颗粒变性、部分扁平,灶状崩解、脱落,肾小管腔扩张,灶状细胞碎片阻塞管腔,肾间质水肿,小动脉壁轻度增厚;刚果红染色(-)。

免疫荧光(图2):沿毛细血管襻I gG 、C 3(+++)弥漫性线状,I g M (+)节段性线状,C 1q
(++)弥漫性颗粒状沉积。

电镜示:肾小球基底膜内、系膜
区电子致密物沉积,足突广泛融合。

病理诊断:膜性肾病(Ⅱ期)伴急性肾小管坏死。

经泼尼松1mg ・kg -1・d -1,霉酚酸酯115g/d 联合治疗,尿量减少至300～400m l/d,P LT
(46～70)×109
/L,Scr 62810μmol/L,BUN 4112mmol/L,Ccr
1118m l/m in,行无肝素血液透析。

患者于2004年12月15
日因皮肤及黏膜、肠道、腹腔内自发性出血死亡。

图1　肾小球毛细血管基底膜弥漫均匀性增厚,节段性钉突形成,肾小球内嗜中性粒细胞浸润　P AS M 染色　×400 图2I gG 沿毛细血管襻弥漫性线状沉积　直接免疫荧光染色　×100
讨论　慢性移植物抗宿主病(G VHD )是骨髓移植治疗的远期主要并发症,以皮肤、黏膜,消化道,肝脏等病变为主。

骨髓移植后肾病综合征发生较罕见,世界上文献报道累积仅
20例
[1]
,病理类型主要为膜性肾病,其次为微小病变型肾
病,I g A 肾病及弥漫增生性肾小球肾炎。

I m ai 等[2]调查日本
2136例骨髓移植患者中肾病综合征共8例(发生率占0137%),均为骨髓移植6个月后发生。

目前研究认为:骨髓
或造血干细胞移植后继发性肾病综合征多为移植3个月后发病,是慢性G VHD 表现之一[1]。

本例患者移植后半年出现肾病综合征表现,肾组织病理为膜性肾病并急性肾小管坏死,骨髓检查无白血病复发,且排外Cs A 肾损害及其他因素所致膜性肾病,可确诊骨髓移植后继发性肾病综合征。

慢性G VHD 主要是糖皮质激素与Cs A 联合治疗,霉酚酸酯、他克莫司可作为联合治疗的第二线药物,这种治疗对原发型或静止型有一定疗效,但对于进展型则很少有疗效。

参
考
文
献
1Stevens on W S,NankivellBJ,HertzbergMS .Nephr otic syndr ome after
ste m cell trans p lantati on .Clin Trans p lant,2005,19:1412144.2I m ai H,Oya ma Y,M iura AB,et al .He mat opoietic cell trans p lantati on 2related nephr opathy in Japan .Am J Kidney D is,2000,36:4742480.
(收稿日期:2005208229)
(本文编辑:李敬东)
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814・中华内科杂志2006年5月第45卷第5期　Chin J I ntern Med,May 2006,Vol 45,No .
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