从新版指南看胰岛素起始治疗的选择诺和灵30R和诺和锐30

主要内容
新版指南修改要点简介 胰岛素起始治疗的选择 预混胰岛素起始治疗方案及病例分享
预混胰岛素的治疗方案
一种胰岛素可同时提供基础和餐时胰岛素，全面控制血糖， 减少注射次数，平衡疗效与方便性。
75
50
早餐
预混胰岛素
25
午餐
晚餐 预混胰岛素
胰岛素水平 µU/ml
4:00
8:00
12:00
16:00 时间
面对大量的T2DM患者， 中国医生需要有针对性的胰岛素治疗方案
需要解决
➢ 针对不同发病机制需采取的策略？ ➢ 如何更有效地改善胰岛素分泌？ ➢ 如何兼顾餐后和空腹血糖？ ➢ 如何快速、持久控制血糖达标？
胰岛素的起始治疗
中国糖代谢异常以餐后高血糖为主
2002年~2004年间随访2666例年龄在20~94岁的上海市居民
新版指南修改要点简介
患病率－更新 诊断标准 控制目标 治疗
30年回首，糖尿病发展迅速
接近10%
0.67%
糖尿病患病率
1980年
30万全人群
兰州标准
城市4.5% 农村1.8 %
2.28%
2007-08年
4.6万≥18岁
WHO1999
2002年
10万 ≥18岁
WHO1999
1994年
21万 25－64岁
新版指南修改要点简介
患病率 诊断标准－延用1999年WHO标准 控制目标 治疗 特殊人群的血糖控制
中国糖尿病的诊断标准
仍采用WHO（1999年）标准
新版指南修改要点简介
患病率 诊断标准 控制目标－新变化 治疗 特殊人群的血糖控制
中国2型糖尿病目标值的控制目标
血糖（mmol/L）* 空 腹
100
胰岛功能 (%)
80
60
糖尿病确诊之前 40 10-15年
50%
25%
20
确诊糖尿病
0 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 1 2 3 4 5 6
UKPDS研究结果
年
研究证明，随着糖尿病病程的延长 需要使用胰岛素的患者逐渐增加
需要加用胰岛素的患者 (%)
60
50
40
30
20
10
0
1
2
3
4
代谢活性
–10 –5
0
5
10 15
胰岛素水平
20
25 30
胰岛素抵抗
β细胞功能
微血管并发症
–10大血管–并5 发症 0
5
10
15
20
25
30
Stolar MW.et al. J Manag Care Pharm. 2008;14(5)(suppl S-b):S2-S19
2型糖尿病患者的ß细胞功能会进行性下降 外源胰岛素的补充和替代是疾病的自然需要
ACCORD 和 VADT研究结果
基线 HbA1c （%）
终点HbA1c （%）
强化组 标准组
重度低血糖发生率 （%/年）
强化组 标准组
心血管死亡比例 （%）
强化组 标准组
ACCORD 8.1 6.4 7.5
3.1
1.0
2.63 1.83
VADT 9.4 6.9 8.4
4
1.6
2.1
1.7
The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. N Engl J Med2008; 358: 2545-59 VADT研究，adapted from ADA 2008
单纯餐后高血糖
单纯空腹高血糖
WP.Diabetologia,2007 Feb;50(2):286.
餐后高血糖合 并空腹高血糖
针对中国人的特点，采用中国的治疗模式
改善胰岛素 B细胞 分泌缺陷
PPG
主要改善B细胞分泌功能缺陷
HbA1c
重视降低餐后血糖
预混胰岛素更适合中国人 有条件的患者可以选择预混胰岛素类似物
生活方式干预
如血糖控制不达标(HbA1c >7.0 %)，则进入下一步治疗 主要治疗路径 备选治疗路径
一线药物治疗 二甲双胍
胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂
生 活
二线药物治疗
方 式
胰岛素促分泌剂 或
-糖苷酶抑制剂
干
预
三线药物治疗
基础胰岛素, 或
预混胰岛素
噻唑烷二酮类药物或DPP-IV抑制剂
或
或 胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂或 噻唑烷二酮类药物或DPP-IV抑制剂
• 糖尿病肾病 终末期肾病的第
一位原因2
• 糖尿病神经病变 非创伤性截肢的 第一位原因 5
1 Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99–S102. 2Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94–S98. 3 Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672–676. 4Gray RP & Yudkin JS. In Textbook of Diabetes 1997. 5Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S78–S79.
从新版指南看胰岛素起始治疗的选择诺和灵 30R和诺和锐30
主要内容
新版指南修改要点简介 胰岛素起始治疗的选择 预混胰岛素起始治疗方案及病例分享
新版指南修改要点简介
糖尿病的患病率－更新
糖尿病的诊断标准－延用1999年WHO标准 糖尿病的控制目标－新变治疗流程图 - 胰岛素起始治疗的选择 - 胰岛素强化治疗的选择 - 新药的应用 - 手术治疗糖尿病 - 抗血小板治疗 - 特殊人群的血糖控制
WHO1985
2007中国2型糖尿病防治指南
最新流行病学调查显示： 中国可能已成为糖尿病患病人数最多的国家
糖尿病患病率
糖尿病前期患病率
据此推算，我国9,240万成年人有糖尿病；糖尿病前期人群1.47亿
Yang WY, et al. NEJM 2010;362:1090-101
新指南总结中国糖尿病流行特点
糖尿病血糖控制目标更改的原因
糖尿病危害严重 强化治疗可以减轻危害 不同的循证研究强化的标准和结果不同 探索强化治疗的切点
糖尿病并发症是致死致残的主要原因
• 糖尿病视网膜病变 工作年龄成人致盲
的第一位原因1
• 中风 心血管死亡和中风 增加2到4倍3
• 心血管疾病 80%的糖尿病患 者死于心血管事件4
3.9–7.2 mmol/l (70–130 mg/dl)
非空腹
HbA1c（%） 血压（mmHg） HDL-C（mmol/l） 男 性
女性 TG（mmol/l） LDL-C（mmol/l） 未合并冠心病
合并冠心病 体重指数（BMI，kg/m2） 尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)
男性 女性 尿白蛋白排泄率
ADVANCE研究：HbA1c降至6.5%对血管 并发症的影响
基线HbA1c 水平 （%）
7.2 主要微血管事件：显著降低
终点HbA1c 水平 （%）
标准组
强化组
7.3
6.5
主要大血管事件：无显著差异
ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med. 2008;358(24):2560-72
剂量调整
根据患者的空腹、早餐后和晚餐前后血糖水平调整剂量
诺和灵®30R 或50R
早餐前30分钟剂量=2/3日剂量 晚餐前30分钟剂量=1/3日剂量
2007中国2型糖尿病防治指南 潘长玉主译 Joslin糖尿病学 北京：人民卫生出版社 2005.5.P686
30R or 50R ？
空腹血糖较高者宜选用30R 空腹血糖较好而餐后血糖升幅较大者宜选
用50R 调整胰岛素的依据：空腹、早餐后2小时血
糖，晚餐前、晚餐后2小时或睡前血糖
病例分享 口服降糖药失效患者预混胰岛素起始治疗
糖尿病的并发症医疗费用耗费巨大
• 在医院治疗的病友中约每2名糖尿病患者中就有1名伴有并发症！
• 有并发症患者每年住院次数是无并发症患者的2.74倍！
10倍！ • 有并发症患者每年医疗费用上万元，是无并发症的
并发症
每年人均 直接医疗 费用 (元)
肾脏病 变
48806
眼病
心血管 病
24255 19849
主要内容
患病率 诊断标准 控制目标 治疗－有更新
新型降糖药物在中国上市
GLP-1 受体激动剂 DPP-VI抑制剂 长效胰岛素类似物
降糖药物的选择和治疗流程图
国内已经上市的各类降糖药物都列入指南 药物安全性和费用仍然是选择治疗时的关键因素。对上市
时间长，经过大型临床试验和其他循证医学证明有良好安 全性，疗效好的药物放在优先的位置上 TZDs类药物，近年来观察到了有明确的副作用，如水肿， 诱发或加重心力衰竭，骨折等。罗格列酮被严格限制使用 对于新上市的药物需要时间进行安全性的观察，以保证糖 尿病患者的最大利益
神经病 变
12647
骨骼病 变
10902
外周神 经病变
5566
无 并发症
者
3726
陈兴宝等，中国糖尿病杂志2003年第11卷第4期 P238-41
糖尿病血糖控制目标更改的原因
糖尿病危害严重 强化治疗可以减轻危害 不同的循证研究强化的标准和结果不同 探索强化治疗的切点
循证医学证据：强化治疗降低微血管并发症风险
HbA1c
Retinopathy Nephropathy Neuropathy
Type 1 DCCT 9 7%
76% 54% 60%
Type 2 Kumamoto
9 7%
69% 70%
-
Type 2 UKPDS 8 7%
17-21% 24-33%
-
糖尿病血糖控制目标更改的原因
糖尿病危害严重 强化治疗可以减轻危害 不同的循证研究强化的标准和结果不同 探索强化治疗的切点
20:00
24:00 4:00
8:00
预混胰岛素治疗方案
诺和灵®
• 诺和灵®30R每日两次注射 • 诺和灵®50R每日两次注射
诺和灵®30R/50R(每日两次)注射
胰岛素浓度曲线
上午
下午
傍晚
睡时
早餐
午餐
晚餐
宵夜
诺和灵®30R/50R(每日两次) 起始剂量及剂量调整
• 起始剂量：0.4-0.6单位/公斤体重/天
加拿大
NICE
（2008） (2009)
<6.5%
√
√
√
（2005） （2007）
<6.5% （单药）
<7.0%
√
√
√
（2010） （2010）
≤7%
说明
个体化（正 常4－6%）
<7.5% （>2种药）
新指南中糖尿病血糖控制标准的变化
HbA1c的控制标准定为<7%, 其主要理由是：
1. 与IDF新指南保持一致 2. 多个大型循证医学研究（如UKPDS，DCCT，Kumamoto 等） 证明HbA1c降至7%，糖尿病的微血管并发症就明显降低，HbA1c进 一步降低可能对微血管病变有益处，但低血糖甚至死亡的风险增加。 3. VADT，ADVANCE，ACCORD在强化血糖控制组死亡的风险上 存在着明显的异质性，从死亡的风险考虑取较安全范围 同时考虑到糖尿病治疗需要个体化，指南中特别强调了在糖尿病的早 期阶段，胰岛功能相对较好，无严重并发症，使用无明显导致低血糖 药物，以及血糖容易控制的糖尿病患者应尽可能把血糖降低到正常， 如HbA1c<6%。
GLP-1 受体激动剂
四线药物治疗
基础胰岛素 + 餐时胰岛素 或
每日3次预混胰岛素类似物
基础胰岛素或预混胰岛素
主要内容
新版指南修改要点简介 胰岛素起始治疗的选择 预混胰岛素起始治疗方案及病例分享
2型糖尿病是一种进展性疾病 外源胰岛素的补充和替代是一个必然的过程
糖尿病病程
餐后血糖
空腹血糖
血糖
5
6
从 UKPDS开始的年数(接受氯磺丙脲治疗的患者)
UKPDS提示：在确诊6年后，大约50％以上口服磺脲类药物治疗的患者需要联合 胰岛素才能够使得空腹血糖控制到<6.0 mmol/L
Wright A et al. Diabetes Care 2002; 25:330–336. Lusignan S et al. BMC Family Practice 2005; 6:13.
糖尿病血糖控制目标更改的原因
糖尿病危害严重 强化治疗可以减轻危害 不同的循证研究强化的标准和结果不同 探索强化治疗的切点
HbA1c从10%降低到9%对减低发生并发症 风险的影响要大于从7%降低到6%
国际上HbA1c的控制目标
ADA AACE/ACE （2010） （2009）
IDF
CDS
主动有氧活动（分钟/周）
≤10.0 mmol/l ( 180 mg/dl)
<7.0 <130/80 >1.0(40mg/dl） >1.3(50mg/dl） <1.7(150mg/dl） <2.6（100mg/dl） <1.8(（70mg/dl） <24
<2.5（22mg/g） <3.5（31mg/g） <20μg/min（30mg/d） ≥150