上呼吸道梗阻致负压性肺水肿1例

上呼吸道梗阻致负压性肺水肿1例
发表时间：2012-11-22T09:51:43.983Z 来源：《医药前沿》2012年第23期供稿作者：罗丽江继端
[导读] 综上所述，可见负压性肺水肿(NPPE)的特点是发病快、病程短、自限性且预后较好
罗丽江继端（四川省遂宁市中心医院麻醉科四川遂宁 629000）
【摘要】负压性肺水肿(Negative Pressure Pulmonary Edema，NPPE)是指病人在有自主呼吸的情况下，发生急性上呼吸道梗阻（Acute Upper Circuary Obsitruction, AuAo），并在梗阻解除后很快出现的急性肺水肿。

胸腔负压急剧增加是负压性肺水肿的病因，NPPE在全麻中的发生率约为0.1%[1,2],而在儿科患者中似乎更为常见（9.4-9.6%）[3,4]，因此NPPE被视为一种较为严重的麻醉并发症，常常危机生命。

本病例是在静脉全麻后复苏过程中出现上呼吸道梗阻并发负压性肺水肿。

【关键词】上呼吸道梗阻胸腔负压麻醉并发症负压性肺水肿
【中图分类号】R619 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2012）23-0055-01
1.病例报道
患者，女，40岁，2012年8月入住遂宁市中心医院乳腺外科，因“左侧乳腺纤维瘤”拟行“乳腺纤维瘤切除术”。

患者生命体征正常，体重53kg, 既往有扁桃体炎病史，心肺（—），肝肾功能无明显异常。

该例手术常规在全麻插管下进行，但患者因为扁桃体炎，且病情时常反复，故不愿意全麻插管，考虑到病人特殊情况，且手术短小，故采用静脉全身麻醉。

8:00am病人进入手术室，精神紧张，给予力月西
1mg，长托宁0.5mg，病人逐渐安静。

8;30am手术开始，充分吸氧后，吸入七氟醚（1 MAC），然后芬太尼0.05mg,丙泊酚50mg静推，病人安静入睡，切皮，体动，再辅以芬太尼0.05mg静推，病人自主呼吸消失，面罩加压给氧，生命体征平稳，2分钟后，病人自主呼吸恢复。

术中吸入七氟醚，间断静推丙泊酚维持，患者有舌根后坠，托下颌，生命体征平稳，氧饱和度100%。

手术顺利，9:30am手术结束，患者进入麻醉复苏室，入室后患者神志未恢复，鼾声呼吸，吸气性呼吸困难，明显三凹征，氧饱和度80%，立即放入口咽通气道，鼻导管给氧，氧饱和度上升至92%。

10分钟后，患者逐渐清醒，不能耐受刺激，将口咽通气道吐出，经鼻给氧，氧饱和度维持在90%左右，暂观察。

10:15am患者呼之能应，能完成指令性动作，氧饱和度89%，深呼吸后，氧饱和度93%，面罩给氧，地塞米松雾化，氧饱和度逐渐上升到97%，继续观察。

11:30am患者完全苏醒，准备送回病房，此时患者突然呼吸困难，咳嗽，咳粉红色泡沫痰，氧饱和度迅速下降到73%，心率血压正常，立即面罩加压给氧，地塞米松10mg，速尿5mg静推，氨茶碱0.25g静滴，氧饱和度逐渐上升至96%，听诊双肺少量湿啰音。

4小时后，患者咳嗽次数减少，粉红色痰液量减少，双肺无明显干湿啰音，带氧安送病房，继续氧气吸入治疗。

第2日，患者感乏力，其他无明显症状，复查胸片提示：双上肺明显浸润灶。

2.讨论
本病例一个显著的特点是患者在静脉全麻后复苏过程中有明显的上呼吸梗阻情况，尽管安置了口咽通气道，但是患者上呼吸道梗阻的情况并没有完全得到解除，AuAo使患者继发呼吸做功增加，用力吸气导致胸腔内负压的绝对值增大，使静脉回流增加，右心前负荷增加，进而引起右心前负荷增加而形成肺水肿。

生理情况下，吸气开始前胸腔内负压约为-5cmH2O，吸气开始后这一压力约为-7～-8 cmH2O，但当气道发生梗阻时，强烈的吸气动作可以产生高达-50～-100 cmH2O的胸腔内负压[5]。

上呼吸道梗阻的原因可以多种多样，我们最常见的就是在全麻插管时喉痉挛和全麻后在拔出气管导管后出现舌根后坠或喉痉挛。

在使用喉罩时因为体位的改变而使喉罩移位也可出现上呼吸道梗阻，这一点应引起麻醉医生的注意，一旦发生应立即改为气管插管。

另外，间歇性打鼾，甲状腺摘除术后和扁桃体摘除术后也易出现上呼吸道梗阻，其他还包括：勒杀、哮吼、会厌炎、气管异物、血肿、困难插管、上呼吸道肿瘤、阻塞睡眠呼吸暂停、肥胖、纵膈肿瘤、肢端肥大症等等。

上呼吸道梗阻时，一方面引起病人缺氧，缺氧致肺血管收缩、肺毛细血管静水压增加；另一方面，缺氧刺激儿茶酚胺大量释放，使体循环血管收缩、外周总阻力增加，左室后负荷增加，左室功能改变、射血分数降低。

同时，由于较高的肺内负压的绝对值增大带来的较高的跨心肌负压和长时间缺氧引起的全心肌缺氧也将导致左室功能改变。

这几方面的因素都将促发肺水肿的产生。

NPPE的诊断主要基于病人有上呼吸道梗阻的病史，梗阻解除后数分钟或数小时突然发生呼吸困难、呼吸增快、缺氧、高碳酸血症、解除梗阻后气道内出现粉红色泡沫样分泌物，X线照片常显示增宽的血管影以及双侧的、中心性肺泡和间质的浸润征。

当诊断存在疑点时，可作有创检测，以排除心肌功能障碍以及心源性因素，NPPE病人的心室充盈压是正常和降低的。

另外，NPPE可迅速发生、迅速消散，其临床表现和X线表现可在12-24小时改善。

NPPE的治疗相对简单，首先保持呼吸道通畅，可采用气管插管、机械通气，在机械通气时常使用一定水平的呼气末正压（PEEP），其大小可根据病情进行调整，一般是从5 cmH2O开始。

有关利尿剂的使用尚有争议，最常用的是速尿，计量0.5-1.0mg/kg。

血流动力学的监测和维持血流动力学稳定在治疗NPPE中也至关重要，血流动力学的监测可以了解病情变化，及时发现可能出现的心功能异常。

如果出现心功能异常，应及时使用强心类药物。

此病例手术时间1小时，术中已经有明显的舌根后坠和呼吸暂停，术后也有明显的三凹征症状，上呼吸道梗阻情况明显，突然发生的呼吸困难、咳嗽、咳粉红色泡沫痰，以及氧饱和度的下降使得NPPE的诊断并不困难。

由于患者病情并不严重，心功能正常，在保持呼吸道通畅的情况下，面罩给氧可使氧饱和度维持在95%以上，所以没有进行气管插管，只是在充分给氧的前提下，使用了小计量的激素和利尿药。

此病例给我们的教训：当手术时间比预计时间长时，应果断把静脉全麻改为气管插管全麻，以防出现通气不足及二氧化碳潴留。

在患者复苏过程中，如果口咽通气道不能完全解除上呼吸道梗阻时，也应采取托下颌，面罩加压给氧或气管插管等其他办法。

总之，预防上呼吸道梗阻是预防NPPE的关键。

综上所述，可见负压性肺水肿(NPPE)的特点是发病快、病程短、自限性且预后较好。

一旦确诊NPPE，应在保持呼吸道通畅情况下供氧、控制或辅助呼吸，并酌情应用强心利尿药，处理得当，NPPE症状可在24小时内消失。

但负压性肺水肿也相当凶险，若处理不当，死亡率高，可达40%，是一种较严重的麻醉并发症，应引起麻醉科医生的高度重视。

参考文献
[1]McConkey P.Airway bleeding in negative pressure pulmonary edema. Anesthesiology. 2001;95:272.
[2]Deepika K,kenaan C,Barrocas A,et al.Negative pressure pulmonary edema after acute upper airway obstruction.J Clin
Anesth.1997;9:403-408.
[3]Glodenberg JD,Portugal LG,WenigBL,et al.Negative pressure pulmonary edema in the otolaryngology patient.Otolaryngol Hend Neck
Surg.1997;117:62-66.
[4]Guffin TN, Har-El G,Sanders A, et al.Acute post obstructive pulmonary edema.Otolaryngol Head Neck Surg.1995;112:235-237.
[5]Wilson SH,Cooke NT,Edwards RH,Spiro SG.Predicted normal values for maximal respiratory pressure in Caucasian adults and children.Thorax 1984;39:535-8.).。