人身死亡赔偿金协议书

人身死亡赔偿金协议书
甲方：（受害者姓名）
乙方：（受害人家属姓名）
丙方：（责任方姓名）
在甲方因意外事故/他人过失等原因导致身体受伤并最终不幸身故的情况下，乙方和丙方经友好协商，达成以下协议：
一、受害者基本信息
甲方基本信息如下：
姓名：
性别：
身份证号码：
住址：
联系电话：
二、意外事故经过
甲方于（具体日期与时间）发生意外事故，造成甲方身体受伤，并最终导致甲方身故。

乙方和丙方对此事故均持有一致的了解。

三、责任认定
乙方和丙方共同承认，甲方身体受伤并最终身故的原因是由丙方的过失/疏忽造成的。

乙方和丙方均愿意承担相应的责任。

四、赔偿金额及方式
4.1 乙方同意以现金形式向甲方的亲属支付赔偿金，用于对甲方身故所带来的经济损失进行补偿。

双方约定支付的赔偿金总额为（具体金额）。

4.2 乙方同意将赔偿金在（具体日期) 前支付给甲方的亲属。

付款方式及具体账号信息如下：
账户名称：
账号：
开户行：
4.3 甲方的亲属在接到赔偿金后应签署收据，确认乙方已履行赔偿义务。

五、赔偿范围
5.1 赔偿金将用于支付以下费用（根据甲方个人情况进行拟定）：
医疗费用：
丧葬费用：
抚养赡养费用：
精神抚慰金：
其他相关费用：
5.2 甲方亲属保证将赔偿金用于合理开销，并不用于其他非法或违
规的用途。

六、保密协议
乙方同意将甲方的个人信息及此次协议内容保密，不得向任何第三
方披露。

七、争议解决
本协议所产生的一切争议，乙方和丙方应友好协商解决。

如协商不成，应提交有管辖权的人民法院裁决。

八、附加约定
8.1 本协议的任何变更和补充都应以书面形式进行，并由三方签署
确认。

8.2 本协议的效力自双方签署之日起生效，有效期为（具体时限）。

本协议到期后，双方如需继续执行，则予以顺延。

8.3 本协议一式两份，甲方、乙方和丙方各持一份，并同等具有法
律效力。

此协议经各方阅读、理解并在自愿的情况下签署生效。

甲方：日期：
乙方：日期：
丙方：日期：。