腹腔镜下保留脾脏的胰腺远端切除术后脾梗死1例报告并文献复习 赵磊

出 现 胰 瘘 和 脾 梗 死 ； 随 访 ３ 患 ＣＴ 影 ａ： ｂ： 图 者 术 后 像 ３个 月 脾 梗 死 灶 明 显 减 小 ２ 讨 论 ［］报 Ｆｅｒｎａｎｄｅｚ － Ｃｒｕｚ 等 ４５ 例 ＬＳＰＤＰ 患 １９ 导 了 者 中 ， 有 Ｗａｒｓｈａｗ 法 ２例 例 采 用 了 ， 其 中 术 中 发 现 脾 脏 大 面 积 梗 死 而 切 １７ 例 ＜ １ ／ ２， 有 不 同 程 度 的 梗 死 ， 但 梗 死 面 积 这 些 除 脾 脏 ， 其 余 １例 梗 死 术 后 多 合 并 为 脾 囊 肿 或 被 吸 收 ， 术 后 无 并 发 脾 梗 死 后 ［ ］ Ｋｉｍｕｒａ 法 则 没 有 脾 梗 死 发 生 。Ｗａｒｓｈａｗ 认 为 若 脾 脾 脓 肿 ， 而 脏 表 面 边 界 清 楚 ， 呈 深 灰 色 或 黑 色 的 区 域 常 提 示 有 梗 死 的 可 能 ， 是 否 切 除 脾 脏 取 决 于 其 严 重 缺 血 坏 死 的 体 积 ， 并 认 为 ＜１／３ 表 面 积 的 脾 颜 色 改 变 常 常 为 暂 时 缺 血 所 致 ， 可 暂 不 予 处 理 。本 次 手 术 中 出 现 了 暂 时 的 脾 脏 的 中 下 极 处 部 分 颜 色 改 变 ， 所 以 进 Ｋｉｍｕｒａ 手 术 。 行 了 本 例 患 者 出 现 脾 梗 死 ， 综 合 文 献 分 析 考 虑 如 下 ： （ 腺 １ ）胰 组 织 与 脾 动 脉 黏 连 较 重 ， 分 离 时 损 伤 了 脾 动 脉 ， 导 致 脾 脏 供 血 减 少 ； （ ２） 胰 腺 的 尾 部 距 离 脾 门 血 管 较 近 ， 分 离 胰 尾 和 脾 门 血 管 时 候 ， 损 伤 了 脾 门 的 血 管 网 ； （ 年 来 对 脾 脏 的 解 剖 发 现 ， ３ ）近 ［ ］ 脾 动 脉 作 为 一 终 末 动 脉 受 血 脾 动 脉 的 弯 曲 与 脾 梗 死 有 关， 流 影 响 ， 随 年 龄 增 长 ， 弯 曲 逐 渐 形 成 。当 脾 动 脉 管 壁 硬 化 、 血 流 状 态 发 生 改 变 时 ， 脾 动 脉 弯 曲 使 血 流 更 加 不 畅 ， 血 流 速 度 减 慢 ， 便 可 成 为 导 致 血 栓 形 成 的 一 个 重 要 因 素 ； （ 除 的 胰 腺 组 织 ４ ）切 较 多 ， 保 留 下 的 脾 动 静 脉 由 于 没 有 了 胰 腺 组 织 的 支 撑 ， 易 于 打 ５） 折 ， 虽 然 有 大 网 膜 填 塞 ， 但 术 后 脾 脏 的 血 供 仍 有 减 少 可 能 ； （ 术 后 出 现 胰 瘘 ， 胰 液 腐 蚀 脾 动 脉 可 以 诱 发 和 加 重 脾 梗 死 。 ＬＳＰＤＰ 的 关 键 在 于 保 留 脾 脏 血 供 ， 保 护 好 脾 动 脉 以 及 胃 短 ［ ］ 和 胃 网 膜 左 血 管 这 两 条 重 要 的 侧 支 循 环 。此 外 ， 姚 捷 等认 为 术 中 应 注 意 保 护 脾 门 处 的 血 管 网 。肿 瘤 或 胰 尾 距 离 脾 门 较 近 ， 行 保 留 脾 动 静 脉 的 胰 体 尾 切 除 时 ， 术 者 仍 有 可 能 损 伤 脾 门
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血 管 ， 造 成 区 域 性 脾 梗 死 。保 留 脾 门 血 管 的 重 要 性 远 大 于 保 留 ［］认 为 应 尽 量 靠 近 胰 腺 一 侧 剥 离 与 脾 动 静 脉 本 身 。姜 洪 池 等 ［］认 为 开 始 分 脾 门 的 联 系 ， 可 避 免 伤 及 脾 门 血 管 。马 晋 平 等 离 脾 动 静 脉 时 应 选 择 由 胰 体 向 胰 尾 方 向 分 离 ， 如 果 首 选 从 脾 门 开 始 分 离 ， 一 方 面 在 脾 门 区 很 难 区 别 胰 腺 组 织 和 脂 肪 组 织 ， 另 一 方 面 脾 动 静 脉 在 脾 门 附 近 发 出 的 脾 叶 段 动 静 脉 甚 至 更 细 小 分 支 容 易 损 伤 ； 笔 者 认 为 移 除 胰 体 尾 后 ， 脾 动 脉 失 去 原 有 的 支 持 ， 易 打 折 扭 曲 。高 龄 患 者 血 管 本 身 就 存 在 硬 化 ， 脾 动 脉 的 弯 曲 也 较 大 ， 对 脾 动 脉 的 固 定 也 尤 为 重 要 ， 术 中 笔 者 选 择 将 大 网 膜 填 塞 至 切 除 胰 体 尾 处 。因 此 在 切 除 胰 腺 肿 瘤 及 远 端 胰 腺 后 ， 要 给 予 脾 动 静 脉 支 撑 ； 术 中 合 理 处 理 胰 腺 断 端 时 ， 防 止 发 生 胰 瘘 ， 可 以 预 防 和 避 免 加 重 脾 梗 死 。 若 术 后 出 现 脾 梗 死 ， 应 行 ＣＴ 检 ４ 查 ， 根 据 梗 死 面 积 可 分 ０级 ＜ ５０％ 为 １级 级 ： 脾 灌 注 未 受 影 响 为 ， 脾 梗 死 体 积 ， 脾 梗 死 ［］。目 ２级 １００％ 为 ３ 级 体 积 ， 脾 梗 死 体 积 达 前 认 ≥５０％ 为 为 ， 小 面 积 脾 梗 死 一 般 不 需 要 特 殊 治 疗 ， 大 部 分 脾 梗 死 可 以 自 愈 纤 维 化 ， 病 灶 不 需 要 特 别 处 理 。脾 梗 死 的 内 科 治 疗 包 括 ： １） 一 般 处 理 。包 括 吸 氧 、 止 痛 ， 静 脉 滴 注 罂 粟 碱 解 除 脾 动 脉 （ ２） ６ ｈ以 痉 挛 。（ 溶 栓 及 抗 凝 治 疗 。起 病 内 者 ， 可 给 与 尿 激 酶 １００ ～ １５０ 万 单 位 静 脉 滴 注 ， 以 溶 解 血 栓 。然 后 给 予 肝 素 或 华 法 林 抗 凝 治 疗 ， 配 合 口 服 阿 司 匹 林 抗 血 小 板 凝 集 ， 总 疗 程 为 月 ； （ 包 括 治 疗 原 发 病 、 抗 感 染 、 抗 休 克 等 措 施 。脾 梗 ２ ～３ 个 ３） 死 的 外 科 治 疗 包 括 ： 穿 刺 引 流 及 脾 切 除 术 ， 主 要 以 穿 刺 引 流 为 主 。如 果 出 现 液 化 坏 死 区 域 ， 直 径 以 随 诊 ， 不 需 处 ≤ ５ ｃｍ 可 ＞ ５ ｃｍ， Ｂ超 理 ； 若 直 径 应 在 或 透 视 下 穿 刺 引 流 。如 出 现 脾 脓 肿 ， 目 前 多 主 张 穿 刺 引 流 ， 必 要 时 才 考 虑 行 脾 切 除 术 。Ｙｏｏｎ ［］认 Ｗａｒｓｈａｗ 法 Ｋｉｍｕｒａ 法 等 为 无 论 是 采 用 还 是 ， 术 后 患 者 均 １级 脾 梗 死 ， 不 需 要 特 殊 治 有 可 能 出 现 脾 梗 死 ， 但 多 为 暂 时 性 １ ～７ 个 １ 疗 ， 于 术 后 月 脾 脏 灌 注 即 可 恢 复 正 常 ， 本 例 患 者 术 后 周 复 查 示 为 脾 梗 死 ， 所 以 在 胰 瘘 治 愈 后 并 未 给 予 特 ＣＴ 提 １级 ＳＰＤＰ 术 殊 治 疗 。对 于 后 出 现 脾 梗 死 的 治 疗 报 导 少 见 ， 赵 志 鸿 ［］报 导 后 在 腹 腔 渗 血 减 少 后 常 规 给 与 低 分 子 右 旋 等 ＳＰＤＰ 术 Ｗａｒｓｈａｗ 术 糖 酐 及 复 方 丹 参 注 射 液 抗 凝 ， 且 报 导 行 后 脾 静 脉 血 栓 ， 经 全 身 微 量 泵 持 续 泵 入 尿 激 酶 后 血 栓 溶 解 ， 患 者 痊 愈 。 ４例
Ｉｎｆａｒｃｔ ｏｆ ｓｐｌｅｅｎ ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ ａｆｔｅｒ ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ ｓｐｌｅｅｎ － ｐｒｅｓｅｒｖｉｎｇ ｄｉｓｔａｌ ｐａｎｃｒｅａｔｅｃｔｏｍｙ ｃｏｎｓｅｒｖａｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ｓｐｌｅｎｉｃ ａｒ
， ， （ Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｈｅｐａｔｏｂｉｌｉａｒｙ ａｎｄ Ｐａｎｃｒｅａｔｉｃ Ｓｕｒｇｅｒｙ，Ｔｈｅ Ｆｉｒｓｔ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｊｉｌｉｎ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ ， ，Ｃｈｉｎａ） Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ： ｐａｎｃｒｅａｔｅｃｔｏｍｙ；ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｙ；ｓｐｌｅｎｉｃ ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ；ｃａｓｅ ｒｅｐｏｒｔｓ 性 囊 腺 瘤 。术 后 中 偶 有 发 热 ， 体 温 最 高 着 人 们 对 脾 脏 抗 感 染 、 抗 肿 瘤 和 免 疫 等 功 能 的 认 识 ， 保 留 液 无 寒 颤 。术 随 ３８． ０ ℃ ， ｓｐｌｅｅｎ － ｐｒｅｓｅｒｖｉｎｇ ｄｉｓｔａｌ ｐａｎｃｒｅａｔｅｃｔｏｍｙ， ３天 ３９ ｍｍ × ３０ ｍｍ 低 脾 脏 的 胰 腺 远 端 切 除 术 （ 后 第 复 查 彩 超 提 示 脾 实 质 内 见 大 小 约 回 ＳＰＤＰ） 已 经 成 为 治 疗 胰 腺 体 尾 部 良 性 病 变 的 主 流 术 式 。随 着 腹 腔 声 ， 门 静 脉 主 干 、 脾 动 静 脉 血 运 良 好 ， 考 虑 存 在 局 部 脾 梗 死 ， 遂 给 １周 镜 技 术 的 日 趋 成 熟 ， 腹 腔 镜 下 保 留 脾 脏 的 胰 腺 远 端 切 除 术 予 低 分 子 肝 素 钙 皮 下 注 射 联 合 阿 司 匹 林 口 服 。术 后 ， 无 发 ｌａｐａｒａｓｃｏｐｉｃ ｓｐｌｅｅｎ － ｐｒｅｓｅｒｖｉｎｇ ｄｉｓｔａｌ ｐａｎｃｒｅａｔｅｃｔｏｍｙ， ＬＳＰＤＰ ） ３天 （ 热 ， 无 液 体 引 出 ， 复 查 彩 超 提 示 脾 梗 死 范 围 较 第 未 见 明 显 增 ［］。ＳＰＤＰ 包 １０ ｄ出 １周 已 被 越 来 越 多 的 外 科 医 生 所 接 受 括 保 留 脾 血 管 大 。患 者 术 后 院 。出 院 后 出 现 发 热 和 左 上 腹 疼 痛 ， 遂 Ｋｉｍｕｒａ 法 １１ ｍｍ × １４ ｍｍ 实 的 远 端 胰 腺 切 除 术 （ 次 就 诊 。腹 部 彩 超 提 示 ： 脾 门 胰 尾 区 见 范 围 或 保 留 法 ） 和 不 保 留 脾 血 管 的 远 再 Ｗａｒｓｈａｗ 法 Ｗａｒｓｈａｗ 法 ２９ ｍｍ × ２８ ｍｍ， 或 切 断 法 ） ， 由 于 离 断 了 性 边 界 端 胰 腺 切 除 术 （ 低 回 声 区 ， 脾 实 质 见 强 弱 混 杂 回 声 区 ， 范 围 ＣＴ 脾 脏 的 主 要 血 管 脾 动 静 脉 ， 术 后 有 出 现 脾 梗 死 、 脾 脓 肿 和 胃 底 清 ， 腹 腔 未 见 明 显 液 性 暗 区 ， 门 静 脉 主 干 ， 脾 动 静 脉 血 运 良 好 ； Ｋｉｍｕｒａ 法 静 脉 曲 张 的 风 险 ， 而 由 于 保 留 了 脾 动 静 脉 ， 虽 然 手 术 平 扫 提 示 ： 胰 腺 尾 部 包 裹 性 积 液 ， 脾 脏 内 可 见 片 状 低 密 度 影 ， 直 径 ４ ｃｍ。给 ２８９１ Ｕ ／ Ｌ， 操 作 相 对 困 难 ， 但 术 后 出 现 脾 梗 死 和 脾 脓 肿 的 几 率 少 。 予 腹 腔 穿 刺 引 流 ， 引 流 液 中 淀 粉 酶 值 考 虑 出 现 胰 瘘 ， 给 予 抗 炎 、 抑 酶 、 引 流 管 冲 洗 等 对 症 治 疗 ， 穿 刺 液 逐 渐 减 少 ， １ 病 １ 例 资 料 ６５ 岁 ２个 ３个 ３） 患 者 女 性 ， ， 因 “ 发 现 胰 腺 尾 部 占 位 性 病 变 月 ”于 周 后 拔 管 出 院 。术 后 月 后 随 访 脾 梗 死 灶 消 失 （ 图 。 ２０１５ 年 ９月 １４ 日 收 入 吉 林 大 学 第 一 医 院 治 疗 。查 体 ： 全 腹 软 ， 无 腹 膜 刺 激 征 。肝 胆 胰 脾 扫 三 期 增 强 提 示 （ 图 ： 胰 尾 部 ＣＴ 平 １） ２ ｃｍ， 类 圆 形 低 密 度 影 ， 直 径 不 均 匀 强 化 ， 考 虑 神 经 内 分 泌 肿 瘤 可 能 性 大 ， 肿 瘤 标 志 物 正 常 。于 入 ＣＡ１９ － ９、 ＣＡ１２ － ５、 ＣＥＡ 均 院 后 第 行 中 使 用 超 声 刀 或 夹 闭 脾 动 、 ５天 ＬＳＰＤＰ。术 ｈｅｍｌｏｃｋ 夹 静 脉 分 支 ， 离 断 胰 腺 实 质 时 发 现 脾 动 脉 近 端 部 增 粗 ， 局 部 颜 色 由 鲜 红 变 暗 红 ， 脾 脏 中 下 极 部 分 颜 色 变 暗 （ 图 ２） ， 但 脾 动 脉 主 干 搏 动 尚 可 ， 考 虑 脾 动 脉 损 伤 ， 观 察 脾 脏 约 １０ ｍｉｎ 后 ， 脾 脏 颜 色 再 次 ＬＳＰＤＰ。术 变 成 粉 红 ， 遂 行 后 患 者 恢 复 良 好 ， 病 理 回 报 为 胰 腺 浆
图 者 术 前 像 １ 患 ＣＴ 影 ａ： 平 动 脉 期 ； 静 脉 期 ｂ： ｃ： 扫 期 ；
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３２ 卷 １１ 期 ２０１６ 年 １１ 月 Ｊ Ｃｌｉｎ Ｈｅｐａｔｏｌ， Ｖｏｌ． ３２ Ｎｏ． １１， Ｎｏｖ． ２０１６ 临 床 肝 胆 病 杂 志 第 第
２ 患 脾 动 脉 近 端 颜 色 变 成 灰 色 ， 管 径 变 粗 ， 图 者 术 中 所 见 但 脾 脏 颜 色 尚 可 ， 整 体 为 粉 色
１３００２１ ） （吉 林 大 学 第 一 医 院 肝 胆 胰 脾 外 科 ，长 春
胰腺切除术； 腹腔镜检查； 脾梗死； 病例报告 关 键 词 ： 中 图 分 类 号 ： 献 标 志 码 ： 章 编 号 ： Ｒ７３５． ９ 文 Ｂ 文 １００１ － ５２５６ （ ２０１６ ） １１ － ２１７９ － ０３
ＺＨＡＯ Ｌｅｉ ＺＨＡＮＧ Ｐｉｎｇ ＳＨＩ Ｘｉａｏｊｕ ｅｔ ａｌ． Ｃｈａｎｇｃｈｕｎ １３００２１
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ｔｅｒｉｅｓ ａｎｄ ｖｅｉｎｓ ａ ｃａｓｅ ｒｅｐｏｒｔ
，Leabharlann ：ｄｏｉ： １０． ３９６９ ／ ｊ． ｉｓｓｎ． １００１ － ５２５６． ２０１６． １１． ０４０ 收 稿 日 期 ： 修 回 日 期 ： ２０１６ － ０６ － １２ ； ２０１６ － ０６ － ２５ 。 基 金 项 目 ： 吉 林 省 科 技 发 展 计 划 项 目 （ ２０１３０２０６０２６ＳＦ） 作 者 简 介 ： 赵 磊 （ 男 ， 主 要 从 事 肝 胆 胰 脾 疾 病 的 微 创 治 疗 １９９０ － ）， 研 究 。 通 信 作 者 ： 张 平 ， 电 子 信 箱 ： ａｚｈａｎｇｐｉｎ＠ １２６． ｃｏｍ。
． 腹 １例 赵 磊 ， 等 腔 镜 下 保 留 脾 脏 的 胰 腺 远 端 切 除 术 后 脾 梗 死 报 告 并 文 献 复 习
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磊 平 峰 赵 ，张 ，石 小 举 ，臧 明 翠 ，魏 ，王 广 义