如何提高病历书写的内涵质量精PPT课件

诊断质量的最高层面要求是作出体现中西医
结合的
全息诊断
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1. 不注意主要疾病的完整诊断
病因诊断 病理解剖诊断 病理生理诊断 并发症诊断
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2. 忽视伴发病诊断
例如 高血压 糖病 病毒性肝炎等
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3. 入院诊断只写待诊诊断 不 写明可能性较大或待排除的病名
2. 供史者 若供史者非患者本人须注明与患 者的关系
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四. 体格检查
体格检查记录贵在既全面系统又重点突出 全面系统要求从生命体征到神经反射 各个部分均能按望、触、叩、听程序详 细记载 重点突出要求手术科室病历的专科情况部分及非 手术科室病历的病历摘要中体格检查部分能 记录与主要诊断疾病有关的阳性、阴性体 征，为临床诊断与鉴别诊断提供应有的依据
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验治 证疗 诊观 断察
获得临床资料 分析临床资料
感性具体 思维抽象 思维具体
感性阶段 普通思维 理性阶段 辩证思维
临床诊断思维过程
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诊断质量的第一层面要求是作出符合生物医
学模式的
完整诊断
诊断质量的第二层面要求是作出符合生物—
心理—社会医学模式的 综合诊断
3.注意选用概念的模糊性和精确性,能作精确
表达的不用模糊表达
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1. 应能导致第一诊断
例1. 头痛头晕伴恶心呕吐9小时 诊断: 颅脑损伤 右额叶血肿 更正: 头部摔伤后头痛头晕伴恶心 呕吐9小时
例2. 腰部疼痛4 年,加重3周 诊断: 腰椎间盘突出症 更正: 下腰部疼痛向左臀下方 放射4年,加重3周
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2.重要病史问得不细
例:诊断为粘连性肠梗阻的病人只记载“两 年前作过阑尾切除术”
点评:粘连轻重与术中情况密切相关 应进一步询问
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（1）术后诊断是什么性质的阑尾炎?
（2）术中有没有放腹腔引流?
(3 ) 切口愈合好不好? 是几天拆的线?
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例如: 头颅外伤 左髋关节炎 上消化道出血
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2. 不要以诊断名词或检查结果入主诉
例1. 过敏性紫癜伴血尿7天 更正: 皮肤出现瘀点伴尿血7天 例2. 发现蛋白尿7天 更正: 疲倦、厌食、全身水肿2周
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3. 能体现患者就诊原因
例:胃癌根治切除术后1月
胃癌根治切除术后1月要求行第2疗程 化疗
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3.重要病史遗漏
例:(1)诊断为心绞痛不问有无心前区疼痛 (2)系统性红斑性狼疮不问有无光过敏 (3)直肠癌病人不问有无大便性状改变 (4)阻黄不问二便颜色 (5)休克不问末次跑排尿时间
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三.既往史、个人史和家族史
从适应医学模式转变的高度，采集好 既往史、个人史和家族史
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一. 主诉
主诉是医生对思维原料进行加 工后形成的
能体现 具有
患者就诊原因 一定诊断价值的
概念群
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1.注意选用概念外延的宽、窄性，能用反映某
一对象的“单独概念”，不用反映某类对象 的
“普遍概念”
2.注意选用概念内涵的相容性及外延的概括性
和限制性,完成概念的逻辑过渡
其实更应该记录的是
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胆囊腔内这一突出或隆起的病变 位于胆囊的哪一部位 直径多大 是单发还是多发 基底如何，有蒂无蒂 是否合并胆囊壁增厚或胆囊结石声影 初步诊断也应是胆囊息肉样病变
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六.诊断
一个完整的临床诊断思维的全过程是 始 于 感性具体 经过 思维抽象 完善于 思维具体 思维抽象阶段诊断的是 “这个病” 思维具体阶段诊断的是 “这个人的病”
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视:立位下左阴囊上方(外环下)可见4平方厘 米大小梨形肿块
触:肿块质软、光滑，扪之咳时有膨胀性冲击感 肿块回纳时有咕噜声，外环口可容纳一指余 触之指尖冲击征阳性 紧压内环咳嗽后肿块不再出现
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五.实验室及器械检查
莫把形态当定性 正确记录影像学检查结果
例:在实验室及器械检查中记录 “B超示胆囊息肉” 初步诊断也写胆囊息肉
医生治病第一靠语言、第二靠药物 、针刀 ---- 古希腊医学家、“医学之父” 希波克 拉底
要与患者进行感情上的沟通，适时地给患者 以心理学援助和人性、人文关怀
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应重视一般项目的正确填写
1. 职业须填写具体工作类别，如公务员、公 司职员、教师、记者、煤矿工人、车工、 农民、工会干部、家务、家政服务员、汽 车驾驶员、失业等
以临床诊断逻辑规律为指导
提高病历书写的内涵 质量
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前言
病历是 珍贵的文献资料 诊疗的科学依据 教研的信息源头 司法的法律凭证 医保的原始帐册 医院的绩效体现 捍卫中医的行动
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写好病历 规范格式与内涵质量 并重 环节控制与终末平审并重
要从符合临床诊断逻辑规律的高度提 高其书写的内涵质量
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1. 现病史不能反映疾病的发展变化过程
例:某男,2月,诊断为新生儿肝炎,现病史只 写皮肤黄染 大便发白 尿黄50天
应在此基础上进一步询问
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(1)皮肤黄:是否由黄、金黄、褐黄到眼泪黄、 唾液黄
(2)大便黄:是否由黄白、 白、到灰白
(3)小便黄:是否由深黄、 红黄 到黄如染料可 染黄尿布
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4. 急腹痛3天内应以小时计算
例: 转移性右下腹痛3天 更正: 转移性右下腹痛50小时
5. 避免俗词俚语入主诉
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二. 现 病史
现病史的内涵质量在于是否能准确反映 疾病的发生、发展、演变过程
其记录方式多是以时间为序对问题及信 息源作客观描述
其思维方式则应 变“后馈结构”为“超前结构”,使思维 程序化、条理化形成完整的思维框架
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1.记录不全面
遗漏与诊断有关的重要阳性或阴性体征
例:诊断为机械性肠梗阻不描述 皮肤弹性 眼窝是否凹陷 唇 舌是否干燥
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2.重点不突出
专科情况描述太简单
例:腹股沟斜疝病人简单描述为 左腹股沟区扪及4 平方厘米大小包块 咳嗽冲击征阳性 正确的描述应该是
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