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安全事故调查表编号：
公司名称： 报告日期： 年 月 日
发生日期
发生部门
岗位
当事人
从事本工种时间
事故类别
预估损失费用
事故经过
原因分析
防范措施
事故性质
▇直接责任 □ 管理责任 □ 非责任
责任人认定及处理意见
部门负责人：
审批意见
整改图片
宣贯记录
公司名称
车间/记录保留二年。
