妊娠合并糖尿病-(2)
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第十二页，共22页。
处理★
• 糖尿病患者可否妊娠的指标：
１、糖尿病妇女于妊娠前即应确定糖尿病 的严重程度。D、F、R级应避孕，不宜 妊娠，已妊娠者应尽早终止。
２、器质病变较轻、血糖控制良好者，可 在积极治疗、密切监护下继续妊娠。
３、孕前开始，在内科医师协助下严格控 制血糖值，确保孕前、妊娠期及分娩期 血糖在正常范围。
第十四页，共22页。
２、药物治疗
⑴、磺脲类课双胍类降糖药可通过胎盘，影响胎 儿代谢，可致胎儿死亡或畸形。故孕期不用。
⑵、饮食不能控制的糖尿病，胰岛素是主要的治疗 药物。
⑵、血糖控制标准:空腹3.3---5.6mmol/L 餐后2h:4.4---6.7mmol/L
夜间:4.4---6.7mmol/L
• 胎儿葡萄糖的利用取决胎儿自身产生的 胰岛素水平。
• 妊娠早中期，孕妇血浆葡萄糖随妊娠进 展而降低，空腹血糖降低10％。
• 妊娠中晚期，孕妇体内抗胰岛素样物 质增加，胰岛素需求量就必须相应增 加。
第二页，共22页。
妊娠期糖尿病发病机理
• 妊娠期孕妇对葡萄糖的需要量 增加，葡萄糖的利用增加，
• 孕妇对胰岛素敏感性降低，胰 岛素的需要量相应增加。
• 正常者也要每三年检查一次血糖，如再妊 娠，60％～70％的患者再次发生GDM.
第二十二页，共22页。
三餐前:3.3---5.8mmol/L
第十五页，共22页。
⑶、胰岛素作用特点
• 胰岛素可分为胰岛素、低精蛋白胰岛素、 精蛋白锌胰岛素。
• 急需控制血糖、纠正代谢紊乱及纠正酮症 时用胰岛素。病情稳定者可用后两种胰岛 素。
• 胰岛素用量，个体差异大，一般从小剂量 开始，并根据病情、孕期进展及血糖值加 以调整。
第六页，共22页。
２、糖尿病对胎儿的影响★
• 巨大儿的发生率高达25％～42％。
• 胎儿生长受限发生率为21％。见于严 重糖尿病伴有血管病变者。
• 早产发生率为10％～25％。有严重并发 症出现，需早终止妊娠。
• 胎儿畸形发生率6％～8％。与代谢紊乱、 缺氧、应用糖尿病的药物有关。
第七页，共22页。
第十页，共22页。
• OGTT（葡萄糖耐量试验 oral glucose tolerance test）：指空 腹12小时，口服葡萄糖75g， 诊断标准为:空腹5.6mmol/L，1 小时10.3mmol/L，2小时 8.6mmol/L，3小时6.7mmol/L。 有两项或两项以上达到或超过 正常值可诊断GDM。一项高， 诊为糖耐量异常。
• 若血糖控制良好，孕晚期无合并症，胎儿 宫内状态良好，应等待至近预产期终止妊 娠。
• 若血糖控制不良，伴有血管病变，合并重 度子痫前期、严重感染、胎儿生长受限， 胎儿窘迫，均应促胎肺成熟后，终止妊娠。
• 地塞米松促胎肺成熟时，可使血糖升高， 应注意调整胰岛素的用量。
第十九页，共22页。
６、分娩方式
妊娠合并糖尿病
妊娠期糖尿病可分两种：①妊娠 前已有糖尿病占20％ ②妊娠期 糖尿病（gestational diabetes mellitus,GDM）占80％，产后多 数可恢复正常，但将来患糖尿病 的机会增加。
第一页，共22页。
妊娠期糖代谢特点
• 通过胎盘从母体获取葡萄糖是胎儿能量 的主要来源。
第十三页，共22页。
二、糖代谢异常孕妇的管理
１、饮食疗法： ①、糖尿病孕妇饮食控制十分重要，部分妊娠 期糖尿病孕妇 仅需要饮食控制即可维持血糖在 正常范围。
②、目标：保证母亲和胎儿必须营养；维持正常血 糖水平；预防酮症；保持正常的体重增加。 ③、孕中期以后，每周热量增加3％～8％，其 中碳水 化合物占40％～50％，，蛋白质20％～30％，脂肪30 ％～40％。 ④、控制餐后1小时血糖值在8mmol/L↓。 ⑤、每日补充钙剂1～1.2g，叶酸5mg，铁剂15mg.来自３、糖尿病对新生儿的影响★
• 呼吸窘迫综合症的发生率高。 胎儿高胰岛素血症，拮抗糖皮 质激素促进肺泡2型细胞表面活 性物质合成及释放
• 新生儿低血糖。
• 新生儿低血钙,低血镁
第八页，共22页。
诊断
• 孕前有糖尿病的病史或有三多一少
• 病史及临床表现：有糖尿病家族 史、孕期尿糖多次检测为阳性、 年龄＞30岁、体重＞90kg、反复 流产、死胎或分娩足月RDS儿、 分娩巨大儿、畸形儿史。
• 实验室检查
第九页，共22页。
实验室检查
• 血糖测定： １、两次或两次以上空腹血糖≥ 5.8mmol/L者，可诊断为糖尿病。 ２、糖筛查实验：妊娠24～28周进行 GDM筛查。服50g葡萄糖粉液1小时测血 糖值≥7.8mmol/L为异常。如大于 11.2mmol/L为GDM的可能性极大。 ３、对糖筛查异常者检查空腹血糖，空腹 血糖异常可诊断糖尿病。空腹血糖正常者 进一步进行OGTT试验。
• 妊娠20周后胰岛素的用量开始增加，需及时调 整。
• 检查胎儿发育情况，是否有胎儿畸形。胎盘成熟功 能的监测。提早住院，适时终止妊娠。
• 每月测定肾功能、糖化血红蛋白含量。
• 妊娠32周后应每周检查一次，注意血压、水肿，尿蛋 白情况。
第十八页，共22页。
５、终止妊娠的时间
• 原则应在加强母儿监护，控制血糖的同时， 尽量推迟终止妊娠的时机。
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妊娠合并糖尿病的分期
• A级：妊娠期出现或发现的糖尿病
• B级：显性糖尿病，20岁以后发病，病程＜10年。
• C级：发病年龄10～19岁，或病程达10～19年。 • D级：10岁以前发病，或病程≥20年，或合并单纯
性视网膜病。
• F级：糖尿病性肾病。
• R级：眼底有增生性视网膜病变或玻璃体出血。 • H级：冠状动脉粥样硬化性心脏病。 • T级：有肾移植史。
• 胰岛素分泌受限。
第三页，共22页。
妊娠对糖尿病的影响＊
• 妊娠可使隐性糖尿病显性化，使既往无糖 尿病的孕妇发生GDM，使原有糖尿病病 情加重。
• 妊娠早期空腹血糖较低，胰岛素用量比非 孕期减少。
• 随妊娠的进展，抗胰岛素物质增加，胰岛 素用量需要不断增加。
• 分娩时，体力消耗大进食少，不减少胰岛 素用量，易发生低血糖。
低血糖。 • 接受胰岛素治疗的母亲，可哺乳。
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８、产后处理
• 分娩后24小时内胰岛素用量应减至原用量 的一半，48小时减少至原用量的1/3.甚至 可不用胰岛素治疗。
• GDM患者孕期空腹血糖明显异常者，产 后应尽早复查空腹血糖，血糖值仍异常者 应诊断为糖尿病合并妊娠。
• 空腹血糖正常的GDM患者，应于产后 6w～12w行OGTT检查，若异常，可能是 产前漏诊的糖尿病。
②、糖尿病孕妇妊娠期高血压疾病发生率 为正常 妇女3～5倍。合并肾脏病时，其发生率高达50 ％。一但发生，难以控制。
③、抵抗力下降，易发生感染，以泌尿系感染最常见。 ④、羊水过多的发生率比正常孕妇多10倍。
⑤、巨大儿发生率高，难产、产道损伤、手术产 的几率增高。产程长易发生产后出血。
⑦、易发生糖尿病酮症酸中毒。
• 孕早期用量减小，孕周增加，用量增加， 32～33周达高峰。孕晚期用量减少。产后 用量减至分娩前1/3～1/2.在产后1～2w用 量恢复至孕前水平。
第十六页，共22页。
3、妊娠期糖尿病酮症酸中毒的处理
• 严密监测血气、血糖、电解质。 • 应用小剂量胰岛素0.1U/〔kg.h）静滴。
每1～2小时监测血糖一次。 • 血糖＞13.9mmol/L应将胰岛素加入生
第二十页，共22页。
７、新生儿的处理
• 新生儿出生后应取脐带血检测血糖。 • 无论体重大小都按早产儿处理。注意保暖、
吸氧、提早喂糖水、早开奶。 • 新生儿娩出30分钟开始定时滴服25％葡萄
糖液。
• 注意低血糖、低血钙、高胆红素血症及 RDS发生。
• 多数新生儿在生后6小时内血糖恢复正常。 • 足月新生儿血糖＜2.22mmol/L诊为新生儿
理盐水静滴。 • 血糖≤13.9mmol/L后，开始用5％葡萄糖
盐水加入胰岛素静滴。 • 酮体转阴后改为皮下注射。
第十七页，共22页。
４、孕期母儿监护
• 孕早期由于妊娠反应给血糖控制带来困难，应密 切监测血糖变化，及时调节胰岛素用量，以防发 生低血糖。开始每周检查一次至10周。
• 妊娠中期每2周检查一次。
• 糖尿病不是剖宫产指征。 • 有巨大儿、胎盘功能不良、胎位异常或其它产科指
征时，应行剖宫产。 • 糖尿病并发血管病变时，常需提前剖宫产终止妊
娠。
• 阴道分娩过程中应严密监测血糖、尿糖、尿酮体，血 糖不＜5.6mmol/L以防发生低血糖。也可给补液1U胰 岛素/4g葡萄糖。
• 防止产程过长，一般12小时内结束分娩，＞16小时， 易发生酮症酸中毒。
• 产后随着胎盘的排出，抗胰岛素物质的减 少，胰岛素用量要相应减少。否则易发生 低血糖休克。
第四页，共22页。
糖尿病对妊娠的影响
• 糖尿病对母儿的影响取决于糖 尿病病情及血糖控制水平。控 制不好影响极大。
第五页，共22页。
１、糖尿病对孕妇的影响★
①、高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡，流产发 生率15％～30％。
处理★
• 糖尿病患者可否妊娠的指标：
１、糖尿病妇女于妊娠前即应确定糖尿病 的严重程度。D、F、R级应避孕，不宜 妊娠，已妊娠者应尽早终止。
２、器质病变较轻、血糖控制良好者，可 在积极治疗、密切监护下继续妊娠。
３、孕前开始，在内科医师协助下严格控 制血糖值，确保孕前、妊娠期及分娩期 血糖在正常范围。
第十四页，共22页。
２、药物治疗
⑴、磺脲类课双胍类降糖药可通过胎盘，影响胎 儿代谢，可致胎儿死亡或畸形。故孕期不用。
⑵、饮食不能控制的糖尿病，胰岛素是主要的治疗 药物。
⑵、血糖控制标准:空腹3.3---5.6mmol/L 餐后2h:4.4---6.7mmol/L
夜间:4.4---6.7mmol/L
• 胎儿葡萄糖的利用取决胎儿自身产生的 胰岛素水平。
• 妊娠早中期，孕妇血浆葡萄糖随妊娠进 展而降低，空腹血糖降低10％。
• 妊娠中晚期，孕妇体内抗胰岛素样物 质增加，胰岛素需求量就必须相应增 加。
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妊娠期糖尿病发病机理
• 妊娠期孕妇对葡萄糖的需要量 增加，葡萄糖的利用增加，
• 孕妇对胰岛素敏感性降低，胰 岛素的需要量相应增加。
• 正常者也要每三年检查一次血糖，如再妊 娠，60％～70％的患者再次发生GDM.
第二十二页，共22页。
三餐前:3.3---5.8mmol/L
第十五页，共22页。
⑶、胰岛素作用特点
• 胰岛素可分为胰岛素、低精蛋白胰岛素、 精蛋白锌胰岛素。
• 急需控制血糖、纠正代谢紊乱及纠正酮症 时用胰岛素。病情稳定者可用后两种胰岛 素。
• 胰岛素用量，个体差异大，一般从小剂量 开始，并根据病情、孕期进展及血糖值加 以调整。
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２、糖尿病对胎儿的影响★
• 巨大儿的发生率高达25％～42％。
• 胎儿生长受限发生率为21％。见于严 重糖尿病伴有血管病变者。
• 早产发生率为10％～25％。有严重并发 症出现，需早终止妊娠。
• 胎儿畸形发生率6％～8％。与代谢紊乱、 缺氧、应用糖尿病的药物有关。
第七页，共22页。
第十页，共22页。
• OGTT（葡萄糖耐量试验 oral glucose tolerance test）：指空 腹12小时，口服葡萄糖75g， 诊断标准为:空腹5.6mmol/L，1 小时10.3mmol/L，2小时 8.6mmol/L，3小时6.7mmol/L。 有两项或两项以上达到或超过 正常值可诊断GDM。一项高， 诊为糖耐量异常。
• 若血糖控制良好，孕晚期无合并症，胎儿 宫内状态良好，应等待至近预产期终止妊 娠。
• 若血糖控制不良，伴有血管病变，合并重 度子痫前期、严重感染、胎儿生长受限， 胎儿窘迫，均应促胎肺成熟后，终止妊娠。
• 地塞米松促胎肺成熟时，可使血糖升高， 应注意调整胰岛素的用量。
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６、分娩方式
妊娠合并糖尿病
妊娠期糖尿病可分两种：①妊娠 前已有糖尿病占20％ ②妊娠期 糖尿病（gestational diabetes mellitus,GDM）占80％，产后多 数可恢复正常，但将来患糖尿病 的机会增加。
第一页，共22页。
妊娠期糖代谢特点
• 通过胎盘从母体获取葡萄糖是胎儿能量 的主要来源。
第十三页，共22页。
二、糖代谢异常孕妇的管理
１、饮食疗法： ①、糖尿病孕妇饮食控制十分重要，部分妊娠 期糖尿病孕妇 仅需要饮食控制即可维持血糖在 正常范围。
②、目标：保证母亲和胎儿必须营养；维持正常血 糖水平；预防酮症；保持正常的体重增加。 ③、孕中期以后，每周热量增加3％～8％，其 中碳水 化合物占40％～50％，，蛋白质20％～30％，脂肪30 ％～40％。 ④、控制餐后1小时血糖值在8mmol/L↓。 ⑤、每日补充钙剂1～1.2g，叶酸5mg，铁剂15mg.来自３、糖尿病对新生儿的影响★
• 呼吸窘迫综合症的发生率高。 胎儿高胰岛素血症，拮抗糖皮 质激素促进肺泡2型细胞表面活 性物质合成及释放
• 新生儿低血糖。
• 新生儿低血钙,低血镁
第八页，共22页。
诊断
• 孕前有糖尿病的病史或有三多一少
• 病史及临床表现：有糖尿病家族 史、孕期尿糖多次检测为阳性、 年龄＞30岁、体重＞90kg、反复 流产、死胎或分娩足月RDS儿、 分娩巨大儿、畸形儿史。
• 实验室检查
第九页，共22页。
实验室检查
• 血糖测定： １、两次或两次以上空腹血糖≥ 5.8mmol/L者，可诊断为糖尿病。 ２、糖筛查实验：妊娠24～28周进行 GDM筛查。服50g葡萄糖粉液1小时测血 糖值≥7.8mmol/L为异常。如大于 11.2mmol/L为GDM的可能性极大。 ３、对糖筛查异常者检查空腹血糖，空腹 血糖异常可诊断糖尿病。空腹血糖正常者 进一步进行OGTT试验。
• 妊娠20周后胰岛素的用量开始增加，需及时调 整。
• 检查胎儿发育情况，是否有胎儿畸形。胎盘成熟功 能的监测。提早住院，适时终止妊娠。
• 每月测定肾功能、糖化血红蛋白含量。
• 妊娠32周后应每周检查一次，注意血压、水肿，尿蛋 白情况。
第十八页，共22页。
５、终止妊娠的时间
• 原则应在加强母儿监护，控制血糖的同时， 尽量推迟终止妊娠的时机。
第十一页，共22页。
妊娠合并糖尿病的分期
• A级：妊娠期出现或发现的糖尿病
• B级：显性糖尿病，20岁以后发病，病程＜10年。
• C级：发病年龄10～19岁，或病程达10～19年。 • D级：10岁以前发病，或病程≥20年，或合并单纯
性视网膜病。
• F级：糖尿病性肾病。
• R级：眼底有增生性视网膜病变或玻璃体出血。 • H级：冠状动脉粥样硬化性心脏病。 • T级：有肾移植史。
• 胰岛素分泌受限。
第三页，共22页。
妊娠对糖尿病的影响＊
• 妊娠可使隐性糖尿病显性化，使既往无糖 尿病的孕妇发生GDM，使原有糖尿病病 情加重。
• 妊娠早期空腹血糖较低，胰岛素用量比非 孕期减少。
• 随妊娠的进展，抗胰岛素物质增加，胰岛 素用量需要不断增加。
• 分娩时，体力消耗大进食少，不减少胰岛 素用量，易发生低血糖。
低血糖。 • 接受胰岛素治疗的母亲，可哺乳。
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８、产后处理
• 分娩后24小时内胰岛素用量应减至原用量 的一半，48小时减少至原用量的1/3.甚至 可不用胰岛素治疗。
• GDM患者孕期空腹血糖明显异常者，产 后应尽早复查空腹血糖，血糖值仍异常者 应诊断为糖尿病合并妊娠。
• 空腹血糖正常的GDM患者，应于产后 6w～12w行OGTT检查，若异常，可能是 产前漏诊的糖尿病。
②、糖尿病孕妇妊娠期高血压疾病发生率 为正常 妇女3～5倍。合并肾脏病时，其发生率高达50 ％。一但发生，难以控制。
③、抵抗力下降，易发生感染，以泌尿系感染最常见。 ④、羊水过多的发生率比正常孕妇多10倍。
⑤、巨大儿发生率高，难产、产道损伤、手术产 的几率增高。产程长易发生产后出血。
⑦、易发生糖尿病酮症酸中毒。
• 孕早期用量减小，孕周增加，用量增加， 32～33周达高峰。孕晚期用量减少。产后 用量减至分娩前1/3～1/2.在产后1～2w用 量恢复至孕前水平。
第十六页，共22页。
3、妊娠期糖尿病酮症酸中毒的处理
• 严密监测血气、血糖、电解质。 • 应用小剂量胰岛素0.1U/〔kg.h）静滴。
每1～2小时监测血糖一次。 • 血糖＞13.9mmol/L应将胰岛素加入生
第二十页，共22页。
７、新生儿的处理
• 新生儿出生后应取脐带血检测血糖。 • 无论体重大小都按早产儿处理。注意保暖、
吸氧、提早喂糖水、早开奶。 • 新生儿娩出30分钟开始定时滴服25％葡萄
糖液。
• 注意低血糖、低血钙、高胆红素血症及 RDS发生。
• 多数新生儿在生后6小时内血糖恢复正常。 • 足月新生儿血糖＜2.22mmol/L诊为新生儿
理盐水静滴。 • 血糖≤13.9mmol/L后，开始用5％葡萄糖
盐水加入胰岛素静滴。 • 酮体转阴后改为皮下注射。
第十七页，共22页。
４、孕期母儿监护
• 孕早期由于妊娠反应给血糖控制带来困难，应密 切监测血糖变化，及时调节胰岛素用量，以防发 生低血糖。开始每周检查一次至10周。
• 妊娠中期每2周检查一次。
• 糖尿病不是剖宫产指征。 • 有巨大儿、胎盘功能不良、胎位异常或其它产科指
征时，应行剖宫产。 • 糖尿病并发血管病变时，常需提前剖宫产终止妊
娠。
• 阴道分娩过程中应严密监测血糖、尿糖、尿酮体，血 糖不＜5.6mmol/L以防发生低血糖。也可给补液1U胰 岛素/4g葡萄糖。
• 防止产程过长，一般12小时内结束分娩，＞16小时， 易发生酮症酸中毒。
• 产后随着胎盘的排出，抗胰岛素物质的减 少，胰岛素用量要相应减少。否则易发生 低血糖休克。
第四页，共22页。
糖尿病对妊娠的影响
• 糖尿病对母儿的影响取决于糖 尿病病情及血糖控制水平。控 制不好影响极大。
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１、糖尿病对孕妇的影响★
①、高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡，流产发 生率15％～30％。