军队医院医疗保险经费核算管理中存在的问题及对策

军队医院医疗保险经费核算管理中存在的问题及对策
作者：杨东国陈文青
来源：《学习导刊》2014年第06期
摘要：在社会医疗保险制度不断深入推进、医保覆盖面逐步加大、参保人数越来越多的情况下，军队医院利用现有的卫生资源，积极参与地方医疗保险制度改革，医保管理工作实现了规范化、制度化、科学化，但医保经费核算管理存在诸多问题。

本文从费用审核、费用结算等方面在对该问题进行了分析，提出了解决军队医院医疗保险经费核算管理问题的几点对策和措施。

关键词：军队医院；医疗保险；经费核算；对策
通信作者：陈文青，815062458@
目前，随着国家社会医疗保险制度的深入推进，医疗保险（以下简称“医保”）的覆盖面越来越广，参保人数也越来越多。

军队医院利用现有的卫生资源，积极参与地方医疗保险制度改革，取得了良好的社会效益和经济效益。

现在医保管理工作逐步实现了规范化、制度化、科学化。

但在医保经费的核算管理中也存在一些问题需要进一步的研究和解决。

1、费用审核存在的问题。

由于医保办公室在进行费用审核时，没有更多时间详细查阅病情记录和医嘱，对病人开支的费用，尤其是化验、检查费，不可能对每一项收费与医嘱或检查、检验报告进行核对，容易发生多收或漏收费相象，影响了费用结算的准确性。

其次对医保付费病人的适应症用药不易掌握。

有些适应症在医保用药报销范围目录中没有硬性指标，由医生根据病情酌情把握，在费用审核时难度较大。

还有床位费的报销标准、报销天数不易把握。

如：入住ICU、CCU 、血液科病房等，床位等级较多，政策规定与病情的危重程度影响了床位费的费用分割，有些只能按普通床位费标准予以报销，差额部分需要调整到医保付费范围外，由患者个人自付，增加了患者的经济负担。

2、费用结算存在的问题。

存在拒付问题，医务人员和医保管理人员对政策理解的偏差造成医保中心或患者的拒付。

如：个别医务人员对用药政策把握不严格，给病人超范围用药，造成医保中心的拒付。

个别医务人员在诊疗过程中超医保范围检查、治疗项目没有与患者签订“自费协议书”，造成医保付费病人的拒付，甚至引发医疗经济纠纷。

存在欠费问题，全军运行使用的“军卫一号”工程，从收费管理系统、住院费用管理系统、药品发放管理系统都具有医疗欠费的管理和提示功能，但医保付费病人根据相关规定住院医疗押金只交住房的门槛费及个人应交自付部分费用，为保证正常诊疗和用药，大都关闭了该项功能，仅靠人工管理，难度大，
工作量大，存在欠费问题。

财务处理问题，入院医保付费病人出院结算时，只结算个人自付部分的费用，其余由医院直接与医保中心结算。

在实际的结算过程中，由于种种原因导致医院上报的费用不能及时或全额返还，造成医院经济利益受损。

按院级收益率10%计算，如果医保、医疗欠费10万元，需要有100万元的医疗毛收入。

以上几点问题容易加剧医、患、保之间的予盾、降低了服务水平、同时，给维持医保基金平衡带来压力，加大了医保管理的难度。

为使军队医院与地方医疗保险事业共同发展，笔者认为应从以下几个途径谋求医保核算问题的协调与发展。

一、确立培训机制，落实医保政策
将医保有关政策、法规，医保药品适应症以及自费药品目录汇编成册，下发全院医护人员并深入科室进行医保法规的培训，强化医护人员对医保政策的理解与实施。

掌握医保药品适应症。

通过培训、宣传等途径，使全院医护人员对医保政策有较多了解，为临床贯彻、实施好医保政策奠定基础。

通过对护士长、医保联络员的强化培训，使其在临床工作中能严格掌握政策、认真执行规定、准确核查费用，随时按医保要求提醒、监督、规范医生的治疗、检查和用药情况，从而杜绝或减少不合理费用的发生。

二、重视环节管理，抓好末端落实
由于医院的医保工作其环节管理涉及到医务、护理、财务、物价、药剂、信息等众多管理部门，故医院应明确规定全院各相关部门都要重视医保工作各个环节的管理，从完善医疗质量管理体系，规范医疗行为入手，以第一责任人的姿态抓好末端落实。

医院医保部门不仅要接受医院党委的领导，还要接受所在省、市、区医保中心的指导，必须认真落实上级医保中心的各项规定。

同时，还需要院内各相关职能部门如医务处、护理部、财务科、信息中心配合对医保目录库的信息进行及时维护和修正，为临床准确使用药品、诊疗项目提供可靠依据；与医务处（科）、护理部通力协作，要求各科室各种报告单的数量应与医嘱、结算清单三者统一，避免多收或漏收费用；严格掌握适应症用药及特殊治疗，特殊检查的使用标准，完善病程记录中对使用其药品、特治特检结果的分析；严格掌握自费项目的使用；自费协议书签订内容应明确、具体；与财科室密切合作，保险参保人员身份确认、出院结算准确无误等。

三、加大奖惩力度，完善规章制度
医院医保部门在认真学习各项医保政策和法规的基础上，应结合医院具体情况，制定一系列配套规定和奖惩条例，并发放到科室，供大家遇到问题随时随地查阅，例如医生不顾医保规定超范围用药、滥用抗生素、超范围检查，过度治疗等造成医保扣款，这些损失就从当月奖金中扣除，对一些有多次违规行为者要进行严肃处理等等。

相反，对严格落实医保制度，认真执行医保政策的，要大力宣扬，培树典型，营造良好氛围。

另外，还需加强与上级医保单位的沟通交流。

定点医院作为医疗保险服务的载体，必须加强与省、市、区医保经办机构的沟通与交流，及时交流工作中存在的问题及困难，争取省、市、区医保中心的支持和帮助，同时医院应
加强自律性建设，认真贯彻落实医保管理中各项规章制度及服務协议，真正让参保人员受益，以赢得更多医保患者，实现医、患、保3方共赢的局面。

四、完善监督机制，营造良好氛围
建立激励和约束机制，准入和退出机制。

充分利用计算机信息管理系统，实行动态监控，有针对性地对诊疗过程中存原问题进行实地检查，及时制止和纠正不规范的医疗服务行为。

建立医保预警预报监控制度。

对有关指标进行监控，对各项指标增长较快，问题较全的定点医疗机构采用发“预警告知书”的形式，促使定点医疗机构发现问题，查找原因，及时规范整改。

建立社会监督制度。

在定点医疗机构设置举报箱，公布投诉电话，鼓励参保人员参与监督，并对定点医疗机构的医疗费用、医技、医德、医风及满意率等进行调查，及时进行通报。

同时，社保经办机构等各医院的人均门诊费用，人均住院费用，平均床日住院费，单病种平衡费用等向社会公布，引导参保患者择优治疗，促进定点医疗机构公平，公正竞争，不断提高服务质量和水平，有效抑制医疗费用不合理增长。

建立舆论监督制度。

要将定点医疗机构不规范及不良行为利用新闻媒体等进行曝光，以营造医保运行的健康氛围。

参考文献
[1]公斌.张乐军.赵勇等.军队医院参与地方医疗保险制度的利弊与应对措施.实用医药杂志,2009,26（5）:77-78
[2]刘文清;公斌;吴复元;李乃义;;军队医院适应地方医疗保险制度改革实践[J];解放军医院管理杂志;2007年09期
[2]李蕊;;军队医院医保管理的探索[J];解放军医院管理杂志;2009年11期。