合作医疗就医补偿暂行规定.doc

合作医疗就医补偿暂行规定
一、基本原则
坚持收支固定、适度保证、略有节余的原则；保持相对稳定，不断提高，充分体现互助互助互助，坚持大病统筹，兼顾效益，并采取住院和门诊统筹相结合的基本原则。

二、补偿基金使用范围
住院补偿基金只能用于补偿农民住院医疗费用、特殊门诊医疗费用和符合住院分娩政策的孕妇，不能用于农民健康检查、计划免疫、预防保健、健康教育及其他公共卫生服务和医疗救助，以及不属于新农合相关规定的补偿。

三、资金筹集
省级财政(含中央财政)补助96元、区级财政补助24元、农民个人缴费标准3XXXX年度筹资总额XXXX年度筹资总额分别为。

统筹基金累计余额不得超过当年募集资金总额的25%。

如果年度基金结余率过高，补偿方案将相应调整
(1)风险基金。

风险基金是从新农合基金中提取并从新农合基金结余中划转的专项储备基金，用于弥补新农合基金的非正常超支。

风险基金按每年新农合基金筹集总额的3%提取，基金余额可按结余基金5XXXX中筹集的资金总额。

计算
(2)住院补偿基金。

住院补偿基金是从年度筹资总额中扣除的风
险基金部分。

如果您已有8XXXX年未享受新型农村合作医疗基金补偿而继续参加新型农村合作医疗，如果该家庭成员当年住院，在享受正常补偿的同时，其中一人也可以享受住院待遇。

家庭所有被保险人连续五年缴纳的保险基金总额用于支付个人一次性承担的费用。

(3)门诊统筹基金。

门诊统筹基金是对XXXX医疗费用较高且不需要住院治疗的疾病的补偿，从每年筹集的资金总额中扣除风险基金后纳入新农合统筹补偿。

五、补偿设置
住院补偿
XXXX住院医疗费用总补偿封顶线为6万元，按当年实际获得的补偿金额累计计算；符合住院分娩政策的生育按正常住院补偿；按照XXXX人均3元的标准提高部分住院跨院检查费用补偿上限，并为保证年度内住院统筹基金实际支付金额达到最高支付限额的情况设立专项补充补偿基金账户。

对于不包括在补偿范围内的住院可补偿费用，XXXX的最高补充补偿封顶线是XXXX的总补偿封顶线，如果在XXXX同时患有两种或两种以上门诊特殊疾病，则选择教学高度的最高线进行补偿。

如果同时进行住院和门诊治疗，费用补偿单独计算=
(5)医疗补偿措施
XXXX年度付款账单，名称不符不赔偿。

2、如果参合农民到辖区内的定点医疗机构就医，可以自主选择
定点医疗机构。

在“一卡通”开通前，可凭合作医疗证明、户口簿、身份证和当年缴费单(特殊人群需提供有效证明，如需住院，需提供出生证、出生证原件)到本地区定点医疗机构就诊。

3、若参合农民在辖区外公立医疗机构住院，在“一卡通”开通前，应凭医疗机构在年末提供的疾病证明、有效住院发票、住院费用汇总表、出院小结、医嘱复印件(以上材料必须加盖医院公章)和医疗证明、当前支付账单、身份证、。

4、如果参合农民到区内就医或转到区内就医，必须在7天内向区医办报告，并在补偿前到区内办理转医手续；因外伤住院的病人，必须在三天内到区合作医疗办公室报到，并填写《外伤性质鉴定审批表》，经区合作医疗办公室审查批准后方可进行补偿。

超过报告期未报告病例的人将不会获得2+的补偿
5、
6、特殊门诊补偿由区级以上公立医疗机构的合格医务人员确认，并出具诊断证明。

患者填写《新型农村合作医疗门诊统筹补偿审批表》，医务人员签署意见，经区新型农村合作医疗经办机构审核批准后，确认为当年特殊疾病补偿对象。

如果参合农民选择在XXXX独立住院，应提供一份住院天数清单，以自然年为界，年补偿。

六、监督管理
为加强对新型农村合作医疗基金使用的监督管理，防止因工作失
误或弄虚作假导致补偿费用增加或新型农村合作医疗基金流失，区合作医疗办公室和联合管理中心将定期组织对定点医疗机构参合患者住院治疗和补偿情况的检查，经核实后。

, 如发现定点医疗机构及相关工作人员因工作失误造成补偿费用增加和新农合基金损失、欺诈或参合农民欺诈的，主办单位或相关责任人应赔偿基金损失，并视情节取消定点医疗机构或参合农民资格。

如果情节特别严重，构成犯罪，将移交司法机关处理。

七、本规定自2008年1月1日起施行，由区新型农村合作医疗管理委员会办公室负责解释。

合作医疗制度医疗补偿暂行规定。