中医药调整膈肌功能研究进展

中医药调整膈肌功能研究进展
袁思成,芮庆林
(南京中医药大学附属医院,江苏南京210029)
[关键词]　膈肌;呼吸肌;呃逆;培土生金;针灸疗法;中医解剖
doi :10.3969/j.issn.1008-8849.2020.25.026
[中图分类号]　R565　[文献标识码]　A　[文章编号]　1008-8849(2020)25-2839-04[通信作者]　芮庆林,E -mail :1491103741@ [基金项目]　江苏省中医药局中医重点学科项目(K2013XKO3)
膈肌横跨连接胸、肋、腰部,是呼吸肌群重要的
一部分,占所有呼吸肌功能的60%以上,功能主要体现在呼吸及调整腹压,影响胃肠道活动及二便的
排泄。

现代研究发现,膈肌的功能异常不仅可出现呃逆,还会对循环、呼吸功能产生巨大影响,目前有超声测定、膈神经刺激等方式能客观反映其功能状态。

治疗方面,现代医学主要以膈肌起搏及电刺激
辅助等治疗,但存在膈神经永久性损害、局部组织感染、加重膈肌疲劳等并发症。

同时,中医药调整膈肌功能的研究逐渐深入,取得了一定成果,而针灸作为一种直接、客观有效、绿色传统的治疗方式,更是具
有积极的辅助治疗意义,但目前大部分研究主要集
中于膈肌痉挛的呃逆研究,远不够深入,同时缺乏对照与大数据研究,且对于其呼吸肌功能、腹压调节功能更是研究不足。

另一方面,现今对于膈肌功能的中医认识,以肺脾不足为主,是从中医五脏气化角度认知,忽略了中医早已经对膈肌解剖结构及功能有了客观的认识。

故对近年中医药调整膈肌功能的研究进行综述,希望探究中医药,特别是针灸在改善因膈肌疲劳或功能障碍而产生的呼吸衰竭、继发性重症呃逆及相关胃肠道并发症方面的治疗可能,减轻病患痛苦,加速疾病的康复。

1　中医理论浅析
早在《灵枢》记载经络循行走向的时候便出现了“膈”的实际位置,肺手太阴之脉,“上膈属肺”;大肠手阳明之脉,“络肺,下膈”;胃足阳明之脉,“下膈,属胃,络脾”;脾足太阴之脉,“属脾,络胃,上膈”“复从胃,别上膈、注心中。

”心手少阴之脉,“下膈,络小肠”;小肠手太阳之脉,“下膈,抵胃,属小肠”;肾足少阴之脉,“从肾上贯肝膈”;心主手厥阴心包
络之脉,“下膈,历络三焦”;三焦手少阳之脉,“下膈,循属三焦”;胆足少阳之脉,“贯膈,络肝,属胆”;肝足厥阴之脉,“属肝,络胆,上贯膈”“复从肝,别贯膈,上注肺”,由此可见,十二正经都与“膈”密切相关,这也为针灸调整膈肌功能奠定了经络理论基础,随后的《难经》在论述脉之三部时提出:“上部法天,主胸以上至头之有疾也;中部法人,主膈以下至脐之有疾也。

”可见膈为上中部重要的交界连接点,同时在论述心肺与膈的位置关系时,记载“心肺独在膈上者何也?然∶心者血,肺者气。

血为荣,气为卫;相随上下,谓之荣卫。

通行经络,营周于外,故令心肺在膈上也。

”可见,膈为经络气血重要的通行位置,与心肺功能存在密不可分的关系。

十四经发挥进一步具体陈述:“人心下有膈膜,前齐鸠尾,后齐十一椎,周遭着脊,所以遮隔浊气。

”其位置与现代位置相近,更高度概况其作用为“遮浊气”,具体为一方面保持心肺居于胸中清明之处,另一方面,可维持上焦心肺与中焦脾胃功能的平衡,也正如《金匮要略》所描述的“膈间”之位,为“隔间支饮”“膈间有水”“膈上病痰”的特异发病之处,容易导致喘满、心下痞坚,呕吐,心下痞,心悸膈、眩悸者等一系列的心肺、胃肠道症状,这也客观反映了其“遮浊气”的重要作用。

于是,从客观器质上的认知到气化功能的研究,
发现膈肌功能紊乱与五脏六腑皆相关,其中主要为上之心肺,下之脾肾,于是林琳教授等[1]在临床上以宗气论COPD 的膈肌等呼吸肌疲劳的诊疗,取得了良好的疗效,认为膈肌与心肺存在一种互根互用的关系。

同时洪广祥教授也认为,宗气虚衰与膈肌等呼吸肌疲劳密切相关,治法当以补益宗气为主,方
药以补中益气汤加减[2]。

2　现代动物研究
现代中医药对于膈肌的动物研究多采用肺脾同调的治法,无论是针灸还是中药组研究,其主要的作
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用机制目标集中于膈肌线粒体相关活性酶,为临床应用提供了一定的依据,但目前研究数据严重不足,相关标准也未统一。

2.1　中药研究　宋璟等[3]以培土生金法干预COPD大鼠时发现,中药组体质量增长最迅速,膈肌细胞凋亡指数最低,并发现中药量最大组COPD改善最明显。

徐升等[4]发现黄芪建中汤可改善COPD 大鼠膈肌线粒体结构,主要提高膈肌线粒体NOX、CCO、SDH等物质的活性,并与药物剂量相关,从而达到延缓COPD的目的。

李素云等[5]发现补肺健脾法可调整COPD大鼠膈肌、膈神经功能。

影响其呼吸运动、膈肌张力、耐力,并提升Na+、K+、ATP与SDH等相关物质的活性。

毛静等[6]进一步研究发现健脾补肺方可改善COPD大鼠膈肌萎缩状态,减少NF-κB活性,降低LEP。

2.2　针灸研究　尚芳等[7]认为,膈肌线粒体SDH 活性可间接反映组织供氧情况,因此以ELISA法测呼吸肌疲劳大鼠膈组织线粒体SDH活性,结果发现腹针组SDH组活性较对照组明显改变。

关炜等[8]进一步研究发现,腹针可能是通过减少COPD模型大鼠TNF-α炎性指标释放,提高其膈肌线粒体NOX、SDH、CCO活性,从病理层面减轻COPD,进而改善其疲劳状态,达到延缓效果。

3　临床研究进展
中医药治疗临床膈肌病变的研究主要针对膈肌痉挛的治疗,目前治疗形式及手段丰富,无论是单纯性呃逆,还是严重基础病变的并发呃逆均取得一定临床疗效,但大多数以单纯小数据的临床观察为主,缺乏大型对照及多中心研究,治疗取穴也未形成相对标准,作用机制也未有明确研究。

目前中药及针灸研究已经少量涉及其呼吸、腹压调节功能,同时也有超声评估膈肌功能的出现,但同样研究数据不足,目前只有少数对照试验的临床报道,其中大部分对于膈肌等呼吸肌相关功能的测定未见客观的数值,多以临床呼吸系统症状或肺功能代替,未见膈肌增厚分数(DTF)、膈肌活动度(DE)、最大吸气压(MIP)、最大呼气压(MEP)等客观反映指标。

3.1　中药临床研究　焦莉等[9]发现COPD患者膈肌功能明显下降,易导致腹腔缩小,胃肠道受压而发肠梗阻。

而临床以通下法联合健脾益气可明显改善临床症状,并提倡多样化中医综合治疗。

徐坡等[10]以120g生黄芪治疗呼吸机相关膈肌功能障碍(VIDD)时发现临床效果明显。

并以床旁超声,客观评估膈肌功能的指标,其中以膈肌增厚分数和膈肌活动度为主。

发现中药组的最大吸气压力、膈肌活动度、膈肌增厚分数明显高于对照组;同时出现
VIDD的比例降低,撤机成功的比例率增高。

可明显改善呼吸肌预后。

李岩涛等[11]临床发现麻杏饮对于AECOPD膈肌等呼吸肌疲劳的临床疗效明确,同时对于缓解临床症状,改善血气分析等均有积极意义。

刁殿琰等[12]以黄芪葛根汤加温针灸辅助治疗老年重症肌无力时发现,在改善患者症状的基础上,影响患者T淋巴细胞,对膈肌等呼吸肌群均有积极的意义。

3.2　针灸临床研究　毛莉娜等[13]以针灸足三里穴联合体外膈肌起搏治疗AECOPD合并呼吸衰竭,发现可明显缩短病程及住院时间。

孙宗发等[14]以针刺足三里、上脘、中脘、下脘、关元、气海、内关、丰隆健脾,天突、膻中、迎香等益肺为主治疗COPD膈肌呼吸肌疲劳撤机困难,发现可以明显改善膈肌疲劳状态。

邢孝民[15]在治疗有机磷农药中毒患者,在胆碱能危象控制后,以膈肌起搏联合针刺干预,发现可明显改善症状,减少膈肌麻痹的发生。

吴钊泓等[16]在基础治疗上,联合针刺局部背俞穴治疗脑卒中气切术后病患,发现可明显提高肺功能,控制肺部感染,缓解膈肌等呼吸肌疲劳。

汪靖羽等[17]以培土生金为法。

一方面取足三里、丰隆、三阴交、大横、中脘、上脘、气海、关元以补土生金、金水同调,另一方面取太渊、孔最、尺泽、定喘穴以补肺降气,在针刺同时,艾灸双侧足三里;另加膻中隔姜灸,连续2个疗程后发现可缓解膈肌等疲劳状态。

程洋洋[18]在对照治疗基础上加用腹针,取穴中脘、下脘、气海、关元,另配合滑肉门、天枢穴、大横穴、带脉穴,喘甚加关元下穴。

发现一方面可改善中医证候,另对血气、肺通气功能、膈肌等呼吸肌群力量及耐力等方面也可有明显的疗效。

3.3　呃逆治疗研究进展
3.3.1　单纯呃逆　单纯性呃逆主要是指未见明显基础性疾病而出现的膈肌痉挛性呃逆,目前针对单纯呃逆的取穴治疗,相对固定、有效的穴位如攒竹、内关、中脘、足三里等,但随着研究深入,也出现了众多不同的取穴及治疗针法,同时对于不同年龄及身体状况的治疗选择,也有相应的区分。

刘占宝[19]采用斜刺合谷透劳宫,行提插补泻法,配合呼吸,治疗30例呃逆,临床效果显著。

赵娜等[20]将呃逆分为胃火及寒邪2型。

以内关。

中脘、关元、三阴交、足
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三里、膈腧为主穴治疗,疗效显著。

姜德伟[21]取内关、中脘、太冲、足三里治疗顽固性膈肌痉挛,采用长时间留针及多行针方式,疗效满意。

黄昕等[22]以针刺攒竹、天突、内关穴合并穴位注射治疗44例膈肌痉挛,取得了良好的临床疗效。

倪睿泽等[23]选取董氏奇穴火星上、火星下、灵骨治疗呃逆,从全身气机调整出发,取得不错疗效。

涂当文[24]取小指尺侧缘第一、二指节间横纹处捻转强刺激治疗35例呃逆,均取得不错的效果。

林永青等[25]以针刀治疗膈肌痉挛的呃逆,从现代膈肌及膈神经解剖结构出发,以针刀松解相关部位,发现针刀不仅可缓解膈肌痉挛,还可调整腹腔脏器功能。

张章等[26]针对小儿呃逆,根据小儿特点,劳宫穴、涌泉穴推拿。

配合耳穴的“耳中”和“膈”,温和且易接受,同时有不错的临床效果。

3.3.2　继发性呃逆　继发性呃逆是指在明显基础疾病或手术操作影响后出现的膈肌痉挛性呃逆,目前研究多以中药针灸等联合治疗为主,也有与常见西药治疗的临床对照,取得了一定的疗效及成果,反映了中医药早急危重症方面也有巨大的治疗意义,但在机制方面仍未明确。

李呈新[27]以电针膈俞、胃俞穴配合膈肌训练治疗术后呃逆,临床疗效明显。

陈志刚等[28]以针灸联合中药敷脐,治疗中风后呃逆,以内关透外关、水沟、攒竹等为主穴,并分胃寒、胃热、肝郁3型,发现比单独口服药效果明显。

李旗等[29]电针双侧风池穴、不容穴治疗气管插管后呃逆,疗效显著。

张明珠等[30]以健脾和胃、降气止呃中药灌肠治疗中风急性期呃逆,取得了比甲氧氯普胺更好的疗效。

屠嘉树等[31]治疗中晚期肝癌顽固性呃逆时,辨证主要为脾胃虚寒,内以华蟾素联合芍蒂止逆汤、外以丁香吴茱萸粉末,取神阙贴敷为主,临床30例均取得了较好的效果。

金杰[32]临床研究重型颅脑损伤继发顽固性呃逆时,以和胃降逆内服中药联合穴位注射,发现可明显缓解,同时减轻药物负担。

岳会杰[33]在治疗肿瘤顽固性呃逆时,以旋覆代赭汤加减配合内关穴穴位注射与单纯口服山莨菪碱片治疗对比发现,中药组治疗疗效更加显著。

4　小 结
中医药调整膈肌功能具有良好的临床疗效,现今中医理论多从脏腑气化角度认识膈肌等呼吸肌疲劳,使之归为肺脾虚劳等范畴,然而中医对于膈肌的解剖位置及功能,早已有了客观的认识,其作用高度概括为“遮浊气”,具体为一方面保持心肺居于胸中清明之处,另一方面,可维持上焦心肺与中焦脾胃功能的平衡,同时膈肌也是经络气血重要的通道,与心肺、胃肠道功能存在密不可分的关系,可在今后的治疗与研究中加强局部穴位的刺激,可增强临床疗效。

除此之外,现今的研究仍存在不少问题,一方面,研究集中于膈肌痉挛的呃逆研究,对于其膈肌呼吸肌功能、腹压调节功能研究不足;另一方面,相关膈肌功能改善多从临床症状判断,未见客观的膈肌功能指标的改变。

同时针灸疗法具有高效绿色特点,对于膈肌功能调整也更加直接有效,可明显降低病患药物负担等,具有积极的研究意义。

此文综述,望增加针灸疗法在膈肌呼吸肌功能、腹压调节功能方面的动物实验及临床对照、多中心研究,以期明确其作用机制,探究中医药,特别是针灸在改善因膈肌疲劳或功能障碍而产生的呼吸衰竭、继发性重症呃逆及相关胃肠道并发症方面的治疗可能性,不断扩大中医药治疗范围,发挥传统医学特点。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。

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