耳鼻喉手术的麻醉讲诉

4.声带息肉手术的时间有时较短，而放入 直接喉镜的操作对患者的刺激很强，需要 的麻醉深度较大，而手术的结束又很快， 所以麻醉时间的掌握有时比较难，尽可能 选择短效的麻醉药和肌松药。
（四）气管异物取出术的麻醉


1．患者多为儿童，手术占用呼吸道，气道 控制难度大，可应用喷射通气。 2.诱导不宜应用肌松药，以防面罩加压通 气改变异物位置及气管镜放入困难带来的 同期障碍。


3. 有些手术时间较短，而对麻醉深度要求 较高，因此宜选用起效快作用时间短的药 物以增加麻醉的可控性。 4．因病变多涉及上呼吸道，所以困难气 道较多，术前应充分评估气道情况。

5． 喉癌等手术出血可能较多，切耗时较 长，麻醉中可能需要血流动力学监测。
二、术前访视

1. 评估气管插管的苦难程度 （1）了解患者有无声门显露困难：舌体大、颈 短、颈部活动受限、张口受限、上牙前突、小下 颌、甲颌距离小、肥胖等均视为困难气道的高危 因素，对具有上述因素之一的患者应加以重视， 具有两条伊苏以上者用普通喉镜显露声门困难的 可能性较大，而具有三条以上危险因素者困难显 露的可能性极大，可能需要准备非常规喉镜。会 厌囊肿或气道内肿物外突遮挡声门亦可引起声门 显露困难。
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耳鼻喉手术的麻醉
麻醉科 王晓刚

常见耳鼻喉科手术包括：耳手术（中耳炎 手术、外耳畸形整复、人工耳蜗植入等）、 鼻手术（鼻中隔偏曲、鼻息肉、鼻窦炎等 手术，目前多在内镜引导下操作）、咽喉 手术（声带息肉、扁桃体腺样体切除、鼻 咽癌、喉癌、会厌囊肿、咽成形术等）及 气管异物取出术等。耳鼻喉科手术因病变 及手术操作与上呼吸道密切相关，而在麻 醉管理上右一些特殊的要点。


4.在一侧扁桃体切除完毕而开始另一侧，术者需 要将气管导管口内部分移到对侧，此时应观察有 无漏气，如果出现漏气则可能是导管被拔浅了， 导致套囊骑跨声门或脱出到声门之上，造成通气 不足及血液流入气管，引起严重后果。此类患者 在气管插管时应尽可能讲导管插深。 5.气管导管的拔除应在患者充分苏醒且术野没有 活动性出血后进行，拔出导管前应充分吸引口腔 咽部积血，如发现献血较多，则应建议术者再判 断术野有无活动性出血，在确认无活动性出血后 方可拔出气管导管。


1.患者多为学龄前儿童。麻醉风险较高。 2.手术出血易于流入气管，因此要选择带 套囊的气管导管。 3.在挤切扁桃体时，讲挤切下来的扁桃体 组织拿出口腔的过程很容易讲气管导管带 出声门，因此手术过程中应经常提醒术者 注意有无碰到气管导管，并密切观察术者 操作，一旦发现导管带出声门上，应立刻 进行再次气管插管。
（三）喉显微激光手术和声带手术 的麻醉


1.为便于手术操作，气管插管不宜过粗（成人选 择ID5.0~6.0气管导管）。 2.氧浓度不宜过高（0.25~0.3为宜），以防使 用激光时发生燃烧和导管破坏。为防止导管燃烧， 可使用金属导管，也可在导管外包裹铝箔或湿纱 布，使用密闭通气时套囊内注入含亚甲蓝的生理 盐水。 3.因可发生气道水肿，手术后患者应吸入湿化氧 并送入麻醉恢复室密切观察，常规静注地塞米松 5~10mg。



3.为便于手术操作，以经鼻插管为宜。对 预计插管难度大者，应在镇静镇痛、患者 主动配合下，进行慢诱导插管。 4.由于麻醉残余作用及手术创伤、压迫造 成的水肿，少数病例可发生拔管后气道障 碍和再插管困难，应有相应的技术和设备 要求。 5.术后早期应到监护病房恢复。
（六）扁桃体腺样体切除的麻醉

（2）插管困难：声门显露困难者不一定 需要多次尝试才能成功插入气管导管。有 些患者虽然没有声门显露困难的问题却存 在困难插管的可能，如喉乳头状瘤等脆性 肿物占据或遮挡声门、喉头狭窄、声门下 狭窄、颌下蜂窝织炎、喉头水肿均可造成 困难插管。对需要经鼻气管插管的患者要 看患者有无鼻中隔偏曲、鼻甲肥厚、鼻后 孔闭塞等问题的存在。

4.气管异物取出术和气管镜检查麻醉与手 术共用公共气道，喷射通气可发挥较好效 果。

5．咽鼓管与鼻窦开口阻塞时，中耳鼓式压 力不能与外界平衡，吸入N2O时N2O大量 进入该腔隙，使腔内压急剧升高；停用 N2O时，腔隙内的N2O又很快进入血液内， 使中耳腔内压力下降。这种压力改变将影 响中耳成形术的效果，需引进注意。

6.外耳成形术因其步骤复杂而耗时较长， 而且患者亦多为小儿，这就给手术时液体 的管理增加了难度。
（二）鼻腔及鼻旁窦手术的麻醉

1.全麻下控制性降压可减少术中出血，保持术野 清晰。 2.为减少术野渗血，可取头高位10度~20度。 3．下咽部填塞纱布，可防止血液流入胃内，有助 于减少术后恶心呕吐。 4．术中常用肾上腺素棉片止血，应注意对心血管 系统的影响。 5.术毕鼻腔填塞止血，应在完全吸尽残血清醒后 拔管，确保经口呼吸通畅。 6.鼻内镜手术有时可能出现较为严重的出血，适 当的输血输液是麻醉管理的要点之一。

6.鼻咽部纤维血管瘤和上颌骨摘除手术出 血多且急，有时需要控制性降压。 鼻内镜手术中，如果患者躁动将可能造成 内镜进入颅内，失明和颈内动脉的损伤。


7.术毕吸净存血，观察无活动性出血，患 者清醒，咽喉部保护性反射恢复后拔管。 拔管时做好再插管准备。严重的上呼吸道 出血、水肿或有病变等，不应拔管。全麻 苏醒期患者应加强上呼吸道监测，尤其对 鼾症和鼻咽部手术、肥胖患者、儿童，应 在麻醉恢复室至彻底清醒。 8.完全清醒后侧位拔管也是有益的。

（3）对喉肿物的患者一定要仔细阅读纤维 喉镜检查的结果，以了解病变的大小、位 置、性状，是否脆性较大易于出血，是否 为带蒂的肿物而蒂易于脱落等，和术者交 流看其是否进行麻醉前气管切开，对及其 危险的肿物（如已引起严重的喉狭窄、极 易脱落或出血的肿物等）应规劝其麻醉前 行气管切开。

（4）对因为阻塞性睡眠呼吸暂停而拟行咽 成形术的患者应特别评价其发生面罩通气 困难的可能性，以决定是否是否需要清醒 插管。了解手术的范围和程度以判断术后 是否需要到监护病房恢复。

插管前在声门和声门上部局部使用2%利多 卡因可将扁桃体切除术术后喘息和喉痉挛 的发生降至最低。拔管前静注利多卡因 （1mg/KG）也可产生同样的效果，但不 会产生镇静加深。

扁桃体切除术儿童在麻醉恢复期间应保持 “扁桃体体位”（侧卧头略低位），以便 于血液和分泌物排出口腔而不是反流进入 声门内。病儿应在恢复室内观察至少60分 钟无异常情况后才可送出，在送出前需再 一次直视检查咽喉有无出血。

（5）对一些罕见手术如喉上隔膜等应与术 者充分沟通以了解手术的步骤、对麻醉的 要求、术后即刻患者的气道状况等，以决 定患者术后是否可以早期拔管。

2. 了解患者的一般情况，对高龄、小儿、 并发症较多的患者应充分了解患者目前的 状况，小儿尤其要注意其目前有无上呼吸 道感染，因为上呼吸道感染可能会诱发麻 醉后严重的支气管痉挛。对有上感症状的 小儿最好延期手术，原则上应该在上感后 两周再行择期手术。对控制不佳的冠心病、 高血压、糖尿病等应恰当用药，使患者状 况在术前达到可能的最佳状态。
三 耳鼻喉手术麻醉

1.凡手术在呼吸到操作，有误吸危险，需 行气道隔离或需充分抑制咽喉部反射，使 声带保持静止的气管内手术和喉显微手术， 以及不能合作的小儿必须全麻。

2.对预测气管插管困难者，可在镇静表麻 下用直接喉镜轻柔快速观察喉部，能轻易 窥视到会厌者可用快速诱导；不能轻易显 露会厌者可用慢诱导或清醒镇静下完成插 管，少数困难插管需借助喉罩、纤维气管 镜引导。呼吸道外伤，声门部巨大肿物， 经口、鼻插管可能造成严重损伤或插管失 败者应行气管造口。

（一）耳手术的麻醉 1.中耳及内耳手术时间长者应在全麻下进 行。对某些原因造成咽鼓管阻塞者应注意 吸入N2O的浓度不超过50%，至少在关闭 中耳前30分钟应停止吸入N2O。




2.耳科手术一般出血不多，但出血使显微 手术野不清，可取头高位，以利静脉回流。 3.耳手术后呕吐很常见，应给与抗呕吐药。 4.中耳炎鼓膜置换者手术时间较短，应注 意控制麻醉药物的用量以利于患者快速苏 醒。 5.人工耳蜗植入的患者小儿较多。
一、耳鼻喉手术的麻醉特点

1.耳鼻喉科手术的患者小儿较多，如腺样 体扁桃体切除术、人工耳蜗植入术、气管 内异物取出术、外耳成形术等，所以在麻 醉方式、气管内导管型号的选择等方面有 一定特点。

2. 咽喉手术后出血水肿可能引起术后拔管 困难，如咽成形术的患者本身就存在上呼 吸道梗阻的因素，加上术后术野水肿，术 后早期发生上呼吸道梗阻的可能性极高， 常需要带气管插管道监护病房待患者完全 清醒及术野无出血、水肿减轻后再拔除气 管导管。


3.气管镜放入后可适当的加深麻醉，并以 喷射通气控制呼吸，采用常频通气不易发 生二氧化碳蓄积。 4.术前表麻或术中经气管镜表麻有利于麻 醉平稳，降低喉痉挛发生的几率。
（五）咽成形术的麻醉


1.患者多肥胖，血粘滞度增高，合并高血 压和心肌缺血。术前访视应全面了解和正 确估计其代偿能力，对气管插管难度作出 评估。 2.术前镇静药应减量。

应特别注意鼻部手术术中和术后软腭后方 所积聚的血液。拔管后该部位的血凝块可 能会脱落进入声门导致完全性气道阻塞。 即使是使用直接喉镜检查，仍可能漏掉哪 些血凝块，这些血凝块可能只有在尸检时 才被首次发现，因此他们被命名为“验尸 官血凝块”。吸引鼻腔和口腔可以减少该 意外的发生率。
四、 耳鼻喉常见手术的麻醉