邮政医疗参保政策宣讲康向阳附件

1998年，决定在全国建立城镇职工基本医疗保险制度。国务院颁布《关于 建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，要求在全国范围内建立与社会主 义初级阶段生产力水平相适应、覆盖全体城镇职工、社会统筹和个人账户相 结合的基本医疗保险制度，确定了中国医疗保险制度改革的基本体制和药品流通体制改革。为 了解决医疗保险制度改革中面临的体制性障碍，国务院做出了同步推进医疗 保险制度、医疗卫生体制和药品流通体制三项改革的决策和部署。 2008年元月1日《劳动法》 2011年7月1日《社会保险法》
2018/10/8
15
5．储蓄保险模式（新加坡）
新加坡从20世纪80年代开始实行全民保健储蓄计划，职工每月只需储 蓄一小笔钱，即可保证将来患病时的费用。这种储蓄保险模式的特点 是：筹集医疗保险基金是根据法律规定，强制性地把个人消费的一部 分以个人公积金的方式储蓄转化为保健基金。以个人责任为基础，政 府分担部分费用。国家设立中央公积金，这部分上缴比率为职工工资 总额的40%，雇主和雇员分别缴纳18.5%和21.5%。实施保健双全计划， 即大病保险计划。新加坡这种保险模式是以保健储蓄为基础，在强调 个人责任的同时，又发挥社会共济、风险分担的作用。
2018/10/8
16
6．社会主义医疗服务保险模式（前苏联、朝鲜、东欧） 社会主义医疗服务保险模式主要是指前苏联、朝鲜以及前东欧一些社会主义 国家实行的对居民全部免费医疗服务的模式。其主要特点是：卫生经费主 要来源于国家预算拨款，使全体居民无论收入高低均能享受免费医疗服务。 这种模式在一定的历史时期确实体现了社会主义制度的优越性，但是，随 着各国政治和经济形势的变化，尤其是市场经济的不断渗透，它所导致的 一系列负面影响日益凸显，如国家负担加重、卫生资源浪费加剧、服务质 量差等，有的甚至已经到了严重制约其卫生事业发展的地步。因此，各国 都面临着不得不加大改革、谋求新的出路的严峻局势。
(1)参保对象
（2）筹资方式
（4）缴费年限 （3）待遇标准
2018/10/8
23
城镇居民基本医疗制度
(1)参保对象
（2）筹资方式
（4）缴费年限
（3）待遇标准
2018/10/8
24
新型农村合作医疗保险
(1)参保对象 M1
（2）筹资方式 M2
M3 （3）待遇标准
M4
（4）缴费年限
2018/10/8
25
2018/10/8
8
国外医疗保险的发展历程
疾病医疗保险起源于19 世纪80年代的俾斯麦执 政时期的德国，是现代 社会保障体系中最早出 现的保险制度之一。
2018/10/8
9
医疗保险制度的创立
医疗保险是现代社会保障体系中最早出现的保险制度之一，源于19世纪80年代埤斯 麦执政的德国。

有利于推动我国卫生事业的改革与发展
2018/10/8
5
四、医疗社会保险的筹资机制
1、 医疗社会保险的筹资原则 以收定支、量入为出、收支平衡、略有结余 2 、医疗社会保险的筹资来源 雇员、雇主、政府财政 3、 医疗社会保险的筹资方式 单位按工资总额的百分比缴纳 个人按工资收入的百分比缴纳 政府财政补贴
另：非洲大多数国家的医疗服务费用由政府提供,一般是不充分的, 相当大的支持来自国际捐赠机构。这类资金直接进入公共卫生 机构和用于健康促进活动 。（南非除外）
2018/10/8
17
二、我国医疗保险的产生和发展
（一）我国医疗保险的建立 1、1951年2月26日政务院公布的《中华人民共和国劳动 保险条例》建立劳保医疗制度 2、1952年6月27日<<关于全国各级人民政府,党派,人民 团体实行公费医疗预防措施指示>>的发布,公费医疗制 度正式建立 3、我国最早出现的合作医疗保健制度,是1955年农业合 作化高潮时期在一些农村出现的由农业生产合作社举 办的保健站，60年代中期,合作医疗成为我国农民医疗 保障的基本形式（1965《关于把卫生工作重点放到农 村的报告）
2018/10/8 19
温家宝总理到北京市社区考察城镇居民基本医疗保险工作
2018/10/8
20
全民医保是医疗改革的最终目标
2018/10/8 21
我国医疗保险制度的类型
新型农村合作医 疗制度
城镇职工基本医 疗保险制度
城镇居民基本医疗保险 制度
2018/10/8 22
城镇职工基本医疗保险制度
2018/10/8
10
德国“首创”医疗保险制度的特点
率先通过权力、立法将保险的原则方法运用到医疗等社 会生活领域； 健康、工伤、退休等三项保险计划都体现劳动者共同平 等地承担风险的原则；也体现了先纳税后受益。劳动与 福利待遇结合的原则； 不同于私人商业保险，其保险计划都是强制性的。 法令的颁布标志着医疗保险作为一种强制性的社会保险 制的开始。
2018/10/8
11
国外医疗保险制度发展模式
根据各国医疗服务提供方式和医疗保险费用渠道等因素，国外医疗保 险制度主要有以下几种模式。
1．社会保险模式 (德国）
德国是现代社会保障制度的起源地，是世界上第一个建立医疗保险制度的国家。1883 年德国首次通过了国家疾病义务保险法，随后又制定了工业事故保险、老年人和长期 残疾保险和失业保险等，至今已经有了比较完善的社会医疗保险模式。其特点是：社 会健康保险体系与商业健康保险体系共存，医疗保险基金社会统筹、互助共济，主要 由雇主和雇员缴纳，政府酌情补贴。西欧和南欧的许多国家都长期坚持这种强制(义务) 性的医疗保险。目前，世界上有上百个国家采取这种模式，如德国、荷兰、哥斯达黎 加等，它为保障绝大多数居民享有健康的权利起到了重要作用。 在德国，几乎人 人参加义务医疗保险。保险金的征收是按收入的一定比例由职工和雇主各支付一半， 保险金的再分配与被保险者所缴纳的保险费多少无关，体现了高收入者向低收入者的 投入，无论收入多少都能得到治疗，体现了社会的公平性。参保人的配偶和子女可不 付保险费而同样享受医疗保险待遇。劳动者、企业主、国家一起筹集保险金，体现了 企业向家庭、资本家向工人的投入。在保险金的使用上，是由发病率低向发病率高的 地区转移。低收入或失业者享受国家预算出资的福利性保险，如18岁以下无收入者以 及家庭收入低于一定数额的，可免交某些项目的自付费用。 德国的这种社会医疗 保险制度优点在于，调动了社会各方财力，保证了高质量的医疗服务，为不同人群提 供了更多选择，医生费用上涨的趋势得到了抑制，达到了社会收入再分配。但由于规 章制度不完善以及传统习惯势力的影响，其在控制总费用方面的效果不太理想。
2018/10/8 12
2．社会医疗保险制度模式(英国)
英国是实行国民健康保险制度(NHS)的创始国，是世界上第一个实行全 民医疗的国家。与德国的医疗保险模式相比，英国模式突出强调了中 央政府的集权管理，是政府集权管理模式的代表。英国的社会医疗保 险资金主要来源于政府财政和地方政府税收。 英国的NHS体系实行从中央到地方垂直管理，由中央卫生部、大区和 地区三级构成，逐级组织医疗服务以及分配医疗资源。英国的医疗卫 生机构为国立机构、医务人员为国家工作人员。 英国医疗保险财源主要由国家提供，即政府通过税收提供免费服务(覆 盖人口的87%)。但由于不能充分保证全体国民享有高质量的医疗服务， 因此有少部分人群(12%)还拥有一些特殊专科范围的私人保险。
2018/10/8 3
二、医疗保险的特征
公益性 强制性
福利性
特征
普遍性
经济性
2018/10/8
不可预测性
4
三、医疗保险的作用
医疗保险同其他 社会保险一样， 除具有保障、稳 定、恢复、风险 分担、收入再分 配以及调节经济 等作用外，还有 其特殊功能与作 用。
有利于保证居民公平的获得医疗服务
保证劳动者身心健康， 促进社会生产力的发展。
（大额）补充医疗保险
补充医疗保险是在政府的鼓励政策下自愿推行、 依法独立承办，根据权益或效率原则享受相应的 待遇水平，举办者自负经营风险的医疗保险制度 补充医疗保险的原则 1.企业自愿，国家政策鼓励支持 2.只有参加了基本医疗保险的单位才能参加补充医 疗保险 3.补充医疗保险只是补充，不能替代基本医疗保险 4.补充医疗保险与基本医疗保险互为补充
浅析医疗保险
江西省汇思人力资源有限公司 康向阳
2018/10/8
1
目
录
医疗保险的概念 国外医疗保险的产生与类型 中国的医疗保险模式 江西省医疗保险政策 江西省邮政公司劳务工医保参保方案 （草案）
2018/10/8 2
一、医疗保险的概念
医疗保险是根据立法规定，通过强制性 社会保险原则，由国家、单位（雇主）和 个人共同缴纳保险费，把具有不同医疗需 求群体的资金集中起来，进行再分配，即 集资建立起来的医疗保险基金，当个人因 疾病接受医疗服务时，由社会医疗保险机 构提供医疗保险费用补偿的一种社会保险 制度。
美国是发达国家中唯一没有全民医疗保险的国家
2018/10/8
14
4．全民保险模式（加拿大）
加拿大自20世纪60年代开始推行的全民医疗保险制度，与德国的传统 模式相比要简化很多。这种全民医疗保险的主要特点是：政府直接管 理医疗保险事业，老百姓纳税，政府收税后拨款给公立医院，医院直 接向居民提供免费服务。具体工作内容包括：国家立法、两级出资、 省级管理，即各省医疗保险资金主要来源于地方税收和中央政府补贴 筹集资金，各省和地区政府独立组织、运营省内医疗保险计划。保险 内容覆盖所有必需的医疗服务，医药适当分离。住院保险和门诊保险 方面，除特殊规定的项目外，公众免费享受所有基本医疗保险。此外， 还鼓励发展私营保险以及商业性补充医疗保险。凡非政府保险项目均 可由雇主自由出资，其所属雇员均可免费享受补充医疗保险项目。 不过，加拿大公费医疗系统近年来也面临着越来越多的问题，联邦政 府和各级政府都在努力寻找可能的解决办法，如提供更多的财政拨款， 让病人交纳一定费用，提倡私营医院与公费医疗系统进行竞争，以及 进行机构改革，提高效率等。
2018/10/8
13
3．商业保险模式(美国)
美国卫生服务制度的私立性质决定了其商业的医疗保险模式。许多医 疗保险公司都是私营的，有单项保险和综合保险，名目众多，居民自 愿参加，政府不干予，也不补贴。60％以上的医疗服务费用开支由 居民直接支付，政府仅为特殊人群(退伍军人、老年人、残疾人、低 收入者等)提供医疗费用补助，因此，政府的经济负担很轻，没有全 面的国家疾病保险制度。 这种商业保险的特点是：参保自由，灵活多样，有钱买高档的，没 钱买低档的，适合需方的多层次需求。美国这种以自由医疗保险为主、 按市场法则经营的以盈利为目的的制度，明显体现着贫富差距，因为 它往往把需要投保的健康条件差、收入低的居民拒之门外，他们既没 有参加医疗保险，也得不到其它医疗补贴，因此其公平性较差。同时， 医疗费用的上涨导致医疗普及范围受限，医疗质量得不到有效保障。
2018/10/8
6
五、医疗社会保险的给付项目
1、医疗服务 2、牙科保健 3、精神卫生 4、预防保健 5、药 品(处方药RX、非处方药OTC)
甲、乙类药品，甲类是全报，乙类先自付10%在按医院的等级划分比例报销
2018/10/8
7
六、医疗社会保险的支付方式
1、支付的流程图
雇主 保费 保费 费用支付 消费者 服务 自付费 医疗服务 提供者 医保机构
2018/10/8 18
（二）我国医疗保险制度改革
1994年，开始 “两江”试点。国务院决定在江苏镇江、江西九江进行社会 统筹与个人账户相结合的社会医疗保险制度的试点，为全国医疗保险制度改 革探索经验。 1996年，在40多个城市扩大试点。在“两江”试点取得初步经验后，将试 点范围扩大到40多个城市，进一步探索统账结合的具体方式和运行机制。
2018/10/8 26
1883年批准国家建立健康保险计划 1884年批准了工伤保险计划
1889年批准了退休金保险计划
标志：颁布《劳工疾病保险法》
这是国家或政府正式介入国民健康保障等社会问题的标志。
明确规定：
某些行业中工资少于限额的工人应强制加入疾病保险基金会； 基金会强制征收工人和雇工应缴纳的基金。
雇员缴纳1/3~1/2，雇主缴纳其余部分。在这个基础上，政府再就实际情况对整个 项目进行补贴。