压疮的评估工具

感觉完全受损1分非常受损2分轻微受损3分无受损4分评分
对压力导致的不适感觉的能
力由于知觉减退
或服用镇静剂
而对疼痛刺激
无反应或者是
大部分接触床
的表面只有很
小感觉疼痛的
能力
仅仅对疼痛有
反应，除了呻
吟或烦躁外不
能表达不适，
或者是用身体
的1/2由于感
觉障碍而限制
了感觉疼痛或
不适的能力
对言语指挥有
反应，但不是
总能表达不适
或需要翻身或
者1-2个肢体
有些感觉障碍
从而感觉疼痛
或不适的能力
受限
对言语指挥反
应良好，无感
觉障碍，感觉
或表达疼痛不
适的能力没有
受限
潮湿持续潮湿1分经常潮湿2分偶尔潮湿3分很少潮湿4分
皮肤潮湿的程
度皮肤持续暴露
在汗液或尿液
等制造的潮湿
中，病人每次
翻身或移动时
都能发现潮湿
皮肤经常但不
是始终潮湿，
至少每次移动
时必须换床单
皮肤偶尔潮
湿，每天需额
外更换一次床
单
皮肤一般是干
爽的，只需常
规换床单
活动卧床1分坐位2分偶尔3行走分经常行走4分
身体的活动程
度限制卧床
行走能力严重
受限或不存
在，不能负荷
自身重量和/
或必须依赖椅
子或轮椅
白天可短距离
行走伴或不伴
辅助，每次在
床上或椅子上
移动需耗费大
半力气
醒着的时候每
天至少可以在
室外行走两
次，室内每两
小时活动一次
移动完全不自主1
分
非常受限2分轻微受限3分不受限4分
压疮的评估工具
压疮是全球性的健康问题之一，随着人口老化程度加深及疾病模式的改变，这个问题将越来越严重。

对压疮最好的干预是预防，而要预防压疮，首先应通过评估，确定其发生的危险程度，根据不同的危险程度，进行相应的处理。

良好的量表选择是正确评估压疮风险的首要因素，目前常用的压疮评估工具包括：Norton压疮危险因素评估量表、Waterlow压疮危险因素评估量表、Braden压疮危险因素评估量表（Braden量表）。

在此，重点介绍Braden量表。

Braden量表因其内部一致性信度高、效度好、敏感性和特异性最为平衡而被大多数健康机构采用，也是NPUAP推荐使用量表。

它包括感觉、潮湿、活动、移动、营养、摩擦力和剪切力六个部分，每项1～4分，总分6～23分，得分越低，发生压疮的危险性越高。

18分是发生压疮危险的临界值，15～18分提示轻度危险，13～14分提示中度危险，10～12分提示高度危险，9分以下提示极度危险。

在Braden量表使用过程中，最易引起歧义的是有关营养、剪切力、潮湿的判别方式及内容。

因此，我们将Braden量表评估内容及指引细则附后，供大家学习参考。

Braden评估表及其评估指引细则
改变和控制身体姿势的能力没有辅助身体
或肢体甚至不
能够轻微地改
变位置
可以偶尔轻微
改变身体或肢
体位置，但不
能独立、经常
或明显改变
可以独立、经
常、轻微改变
身体或肢体位
置
没有辅助可以
经常进行大的
改变
营养非常缺乏1分可能缺乏2分充足3分营养丰富4分
日常进食方式从未吃过完整
的一餐，每餐
很少吃完1/3
的食物，每天
吃两餐，而且
缺少蛋白质
（肉或奶制
品）摄入液体
量少，没有补
充每日规定量
以外的液体；
或者是肠外营
养和/或主要
进清流食或超
过5天是静脉
输液
很少吃完一
餐，通常每餐
只能吃完1/2
的食物，蛋白
质摄入仅仅是
每日三餐中的
肉或奶制品，
偶尔进行每日
规定量外的补
充；或者少于
最适量的液体
食物或管饲
能吃完半数餐
次以上，每日
吃四餐含肉或
奶制品的食
物，偶尔会拒
吃一餐，但通
常会接受补充
食物；或者管
饲或胃肠外营
养提供大多数
的营养需要
吃完每餐食
物，从不拒吃
任一餐，通常
每日吃四餐或
更多次含肉或
奶制品的食
物，偶尔在两
餐之间吃点食
物，不需要额
外补充营养
摩擦力和剪切
力
有问题1分
潜在的问题2
分
无明显问题3
分
移动时需要中
等到大量的辅
助，不能抬起
身体避免在床
单上滑动，常
常需要人帮助
才能复位。

大
脑麻痹，挛
缩，激动不安
导致不断地摩
擦
可以虚弱地移
动或需要小的
辅助，移动时
皮肤在某种程
度上与订单、
椅子、约束物
或其他物品发
生滑动，大部
分时间可以在
床上椅子上保
持相对较好的
姿势，但偶尔
也会滑下来
可以独自在床
上或椅子上移
动，肌肉的力
量足以在移动
时可以完全抬
起身体，在任
何时候都可在
床上或椅子上
保持良好姿势。