拉米夫定单独及联合应用与HBV-DNA疗效的关系

拉米夫定单独及联合应用与HBV-DNA
疗效的关系
（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）
作者：韩祖良孙渝生刘英祥李欣其王家瑞论文关键词：乙肝病毒携带者拉米夫定草分枝杆菌F.U.36 HBV-DNA栽量药物联合应用
论文摘要目的：通过药物联合应用的治疗方式，探索拉米夫定单独应用不能解决乙肝病毒携带者抗HBV治疗问题的原因；方法：将190例乙肝病毒携带者随机分成草分枝杆菌F.U.36，拉米夫定与中药组，草分枝杆菌F.U.36与中药组，以及拉米夫定与中药组，共治疗12周，终止治疗后随访36周；结果：不同治疗方法对HBV-DNA 转阴率呈现有非常显著的差异；P＜0.01，同一治疗方法因HBV-DNA 载量和HBV结构不同对HBV-DNA转阴率存在有非常显著的差异；P＜0.01，以及同一治疗方法因HBV结构不同HBV-DNA的反弹率也呈现有非常显著的差异；P＜0.01，结论：拉米夫定单独应用不能获取HBV-DNA 转阴疗效的原因，与非特异性免疫应答反应能力低下，以及抗HBV治疗不伴随有非特异性免疫应答反应能力的提高或改善的结果有直接的关系。

乙肝病毒携带者（以下简称AsC）抗HBV治疗与特异性免疫耐受存在有疗效的“因果”关系，以及抗HBV治疗不能解除特异性免疫耐受对抗HBV治疗的影响作用，是大多不主张拉米夫定单独应用于AsC抗HBV治疗的主要原因【1】，但是对于慢性乙肝而言拉米夫定不仅适用，而且持续应用尚有获取HBV-DNA转阴的疗效结果，提示特异性免疫耐受并不是阻碍拉米夫定抗HBV治疗获取HBV-DNA转阴疗效的惟有因素，依此我们选择应用拉米夫定，草分枝杆菌F.U.36与中药，以单独及联合应用的治疗方式，从不同的治疗角度对HBV-DNA转阴疗效与治疗方法应用的关系进行比对研究，结果发现拉米夫定单独应用不能解决AsC抗HBV治疗问题的原因，与HBV-DNA构成的非特异性免疫应答反应能力低下等的结果有关，现将初步的研究结果简要介绍如下：
临床资料
190例AsC 为2004年4 -8月本院的门诊患者，其中男性143例，女性47例，年龄最大的为49岁，最小为18 岁，平均年龄为31.5岁，血中HbsAg 阳性持续时间均超过6个月，98例HBeAg阳性AsC 的HBV-DNA为107.23±0.55，92例HBeAg阴性AsC的HBV-DNA为104.89.±0.49，其中有46例患者呈现ALT轻度升高（最高为50U/L），全部患者半年内未进行过抗HBV治疗，治疗前未并发有其它慢性感染性疾病。

观察内容及项目
1、采用FQ-PCR法检测HBV-DNA拷贝数试剂盒及操作由中山大
学达安基因诊断中心提供及协办，正常标准为1000copies/ml。

2、应用ELISA法测定HbsAg、抗-HBs、HbeAg、抗-Hbe、抗-HBc，试剂盒由上海科华公司提供，以阳性或阴性表示结果。

3、采用日本CL-8000全自动生化分析仪测定谷丙转氨酶（ALT），谷草转氨酶（AST）总胆红素（TB）等，试剂盒由上海科华公司提供，正常的标准；ALT为0-40U/L，AST为0-40U/L，TB为5.1-21umol/L。

治疗方法
A组；拉米夫定（由葛兰素史克公司提供） 100mg 口服 1 次/日，草分枝杆菌F.U.36（由成都金星健康药业有限公司生产）1.72mg 肌肉注射隔日一次,1号中药协定处方煎服每日一剂（由本院配制），疗程为3个月。

B组：拉米夫定 100mg 口服 1 次/日，1号中药协定处方煎服每日一剂，疗程为3个月。

C组：草分枝杆菌F.U.36 1.72mg 肌肉注射隔日一次,1号中药协定处方煎服每日一剂，疗程为3个月。

疗效判定标准
显效：HBV-DNA 转阴，
有效：HBV-DNA 降低水平2log10，
无效：HBV-DNA 阳性或降低水平1log10
统计学处理
数据用X±S表示，率的比较用采用X2检验
1、不同治疗方法与HBV-DNA疗效的关系：
表1看出拉米夫定与中药组的HBeAg阳性和HBeAg阴性的AsC 均未见有一例出现HBV-DNA下降幅度2log10及HBV-DNA转阴的疗效，草分枝杆菌 F.U.36与中药组有10.34%和13.33%的HBeAg阳性和HBeAg阴性的AsC获得HBV-DNA转阴的疗效，而拉米夫定，草分枝杆菌F.U.36与中药组有71.42%的HBeAg阳性的双阳AsC获得HBV-DNA 下降幅度2log10有效的结果，91.66%的HBeAg阴性的AsC则获取了HBV-DNA转阴的疗效。

三种治疗方法对HBeAg阳性和HBeAg阴性AsC 的HBV-DNA疗效的比对研究，显示药物联合应用的疗效显著高于药物单独应用的疗效；p＞0.01，草分枝杆菌F.U.36与中药的疗效高于拉米夫定与中药组的疗效；p＞0.01，草分枝杆菌F.U.36与中药对HBeAg 阳性AsC有呈现HBV-DNA转阴的疗效，而拉米夫定，草分枝杆菌F.U.36与中药组仅能使HBeAg阳性的AsC呈现HBV-DNA下降幅度2log10有效结果。

表1：治疗1.5个月后三种治疗方法对HBV-DNA疗效的比较表
例
数 HBeAg阳性AsC HBeAg阴性AsC
有效率（%）转阴率（%）有效率（%）转阴率（%）
A组 71 25/35（71.42） 1/35(2.85) 1/36(2.77) 33/36(91.66) B组 60 0/30(0.00) 0/30(0.00) 0/30(0.00) 0/30(0.00)
C组 59 0/29(0.00) 3/29(10.34) 0/30(0.00) 4/30(13.33)
2、治疗方法持续应用与HBV-DNA 疗效的关系
随着治疗方案的持续应用至疗效结束后三种治疗方法对HBV-DNA的疗效（见表2），除了草分枝杆菌F.U.36与中药组的HBeAg 阳性和HBeAg阴性的AsC呈现HBV-DNA转阴率较表1有了一定的提高外，拉米夫定与中药组的HBeAg阳性和HBeAg阴性的AsC仍未出现有HBV-DNA下降幅度2log10及HBV-DNA转阴的疗效，而拉米夫定，草分枝杆菌F.U.36与中药组有68.57%的HBeAg阳性的AsC则出现了HBV-DNA反弹的后果，86.11%的HBeAg阴性的AsC则仍保持在HBV-DNA 持续转阴的状态，继而显示拉米夫定与中药组对HBV-DNA的疗效与治疗方法的持续应用不呈正比关系，拉米夫定，草分枝杆菌F.U.36与中药组对HBV-DNA的疗效与治疗方法的持续应用所呈现的关系，有两种表现即与HBeAg阳性AsC呈反比关系，而与HBeAg阴性AsC则无明显的关系，草分枝杆菌F.U.36与中药组对HBV-DNA的疗效与治疗方法的持续应用基本保持在稳中有升的状态，显示三种治疗方法的持续应用与疗效的提高并无明显的相关性。

表2：三种治疗方法至疗程结束后HBV-DNA反弹率及阴转率的比较表
例
数 HBeAg阳性AsC HBeAg阴性AsC
反弹率（%）转阴率（%）反弹率（%）转阴率（%）
A组 71 24/35（68.57） 1/35(2.85) 4/36(11.11) 31/36(86.11) B组 59 0/30(0.00) 0/30(0.00) 0/29(0.00) 0/29(0.OO)
C组 50 0/27(0.00) 6/27(22.22) 0/23(0.00) 7/23(30.43)
注：B组有1例HBeAg阴性的AsC，C组有9例HBeAg阳性的AsC 中途自行终止治疗
3、HBV-DNA载量与HBV-DNA疗效的关系
从表1和表2看出拉米夫定与中药组对不同HBV-DNA载量的HBeAg阳性和HBeAg阴性的AsC都未见有HBV-DNA下降幅度2log10及HBV-DNA转阴的疗效，草分枝杆菌 F.U.36与中药组仅限于对HBV-DNA载量≤105 copies/ml的HBeAg阳性和HBeAg阴性的AsC有呈现HBV-DNA转阴的疗效，而拉米夫定，草分枝杆菌F.U.36与中药组则对不同HBV-DNA载量的HBeAg阳性和HBeAg阴性的AsC均呈现有HBV-DNA下降幅度2log10及HBV-DNA转阴的疗效，显示草分枝杆菌F.U.36与中药组对HBV-DNA的疗效存在有与HBV-DNA载量有关的结果，表明了非特异性免疫应答反应能力与HBV-DNA存在相互制约的关系，而另两种治疗方法对HBV-DNA呈现任何疗效结果均显示与HBV-DNA的载量无关，则分别与治疗方法的选择应用，非特异性免疫应答反应能力，以及HBeAg存在的结果等有关。

4、 HBV-DNA疗效与ALT的关系
表3显示拉米夫定，草分枝杆菌F.U.36与中药组治疗前有19例患者ALT＜50U/L，至疗效结束后除一例HBeAg阳性AsC的ALT未复常外，ALT偏高的15例HBeAg阴性的AsC全部获得复常。

拉米夫
定与中药组治疗前有15例ALT＜50U/L，至疗效结束后仍有7例ALT 未获得复常，而草分枝杆菌F.U.36与中药组治疗前有10例ALT＜50U/L，至疗效结束后仍有6例ALT未获得复常。

ALT未获得复常的患者ALT仍保持在＜50U/L，整个治疗过程无论对HBV-DNA有效还是无效的疗效结果均未呈现有ALT升高的新增病例或在原基础上进一步呈现有ALT水平增高的病例，显示草分枝杆菌F.U.36单独或联合应用对HBV-DNA所呈现的疗效是非溶细胞性的作用，对肝功能无明显的影响作用。

表3：治疗前后各组丙氨酸氨基转移酶（ALT）异常例数的比较治疗前治疗后(1.5个月) 治疗后(3个月)
eAg阳性AsC eAg阴性AsC eAg阳性AsC eAg阴性AsC eAg阳性AsC eAg阴性AsC
A
组 4/35 15/36 2/35 4/36 1/35 0/36
B组 6/31 9/28 6/31 8/28 2/31 5/28
C组 5/27 5/23 5/27 4/23 5/27 1/23
讨论
HBV-DNA作为HBV复制，传染性，以及与肝病及相关性肝病发生等有关的重要指标，虽然一直以来被受关注及重视，但是由于认为AsC 抗HBV治疗与特异性免疫耐受存在有疗效的“因果”关系，“缺乏”有效的治疗药物及治疗方法，以及拉米夫定等抗HBV药物不主张用于AsC抗HBV治疗等原因，所以有关AsC抗HBV的治疗问题直到目前为止仍未获得有突破性的进展，而由于HBV-DNA依然存在的结果，不仅可以使AsC进展成为慢性乙肝，而且慢性乙肝又可能导致相关性肝病的发生，所以研究解决HBV-DNA治疗问题的有效的治疗方法对防范肝病发生发展具有极其重要的临床的意义。

依此我们以拉米夫定单独应用不能解决AsC抗HBV的治疗问题，但其则能够使慢性乙肝获取HBV-DNA转阴的疗效结果为背景，应用拉米夫定，草分枝杆菌F.U.36与中药，以单独或联合应用的治疗方式，对HBeAg阳性和HBeAg阴性的AsC进行了HBV-DNA疗效的比对观察研究，结果发现拉米夫定与中药组对不同载量的HBV-DNA未见有一例呈现HBV-DNA转阴的疗效，草分枝杆菌F.U.36与中药组对HBV-DNA载量≤105 copies/ml有获得HBV-DNA转阴的疗效，而拉米夫定，草分枝杆菌F.U.36与中药组虽然对HBV-DNA均有显著的疗效作用，并显示疗效与HBV-DNA的载量无关，但是对于HBV结构不尽相同的AsC抗HBV治疗则又存在有疗效的显著差异，即可以使绝大多数HBeAg阴性的AsC获得HBV-DNA转阴及
持续转阴的疗效，但仅能使HBeAg阳性的AsC呈现由HBV-DNA载量下降幅度2log10的有效结果，以及治疗方法持续应用又出现HBV-DNA 反弹的后果。

继而揭示拉米夫定单独应用不能解决AsC抗HBV治疗问题的结果，与大多不主张拉米夫定单独用于AsC抗HBV治疗的结果相一致【2】，但是构成拉米夫定单独应用不能使AsC获得HBV-DNA转阴疗效的原因及机制，我们的研究结果与大多认为与特异性免疫耐受有关的结果则并不相一致，这是因为：1）草分枝杆菌 F.U.36可以使HBV-DNA载量≤105 copies/ml的AsC获得有HBV-DNA转阴的疗效，说明呈现HBV-DNA转阴的疗效与非特异性免疫激活药物应用及作用有关，而同样的治疗方法对于HBV-DNA载量＞105copies/ml的AsC 则又呈现无HBV-DNA转阴的疗效作用，表明HBV-DNA与非特异性免疫应答反应或非特异性免疫激活药物存在有相互制约的关系，是同一药物对不同HBV-DNA载量的AsC呈现HBV-DNA疗效差异的原因所在；2）拉米夫定或草分枝杆菌F.U.36单独应用均不能使AsC获得HBV-DNA 转阴疗效的原因，我们的临床实践结果证明分别与非特异性免疫应答反应能力低下和HBV-DNA载量＞105 copies/ml的结果有关，显示两种药物对AsC抗HBV的治疗及疗效恰好存在有“疗效互补”或“疗效依赖”的关系；3）将拉米夫定与草分枝杆菌F.U.36组合成联合应用的治疗方法，通过拉米夫定抑制HBV复制并降低HBV-DNA的水平状态，减少或降低HBV-DNA对非特异性免疫应答反应或非特异性免疫激活药物的影响或制约作用，在此基础上，利用具有“感染”样作用的草分枝杆菌F.U.36，通过人工“感染”的治疗方式使宿主持续处在“感
染”的状态之中，并通过草分枝杆菌F.U.36 的连续刺激作用产生高水平的，与清除HBV-DNA作用相类似的非特异性免疫效应细胞和相关的细胞因子，通过“旁路”机制的作用方式，再与拉米夫定形成协同作用，最终达到并获取了使绝大多数HBeAg阴性的AsC短期内实现HBV-DNA转阴的疗效目的，所以拉米夫定单独应用不能解决AsC抗HBV 治疗问题的原因，虽然显示与HBV-DNA制约作用构成的非特异性免疫应答反应能力低下有直接关系，但是解决AsC抗HBV的治疗问题则依赖于抗HBV药物和非特异性免疫激活药物同步联合应用，说明HBV-DNA与非特异性免疫应答反应能力低下；即两个相关因素存在有疗效的“因果”，“连环”，以及“制约”关系，单纯抗HBV治疗不伴随有非特异性免疫应答反应能力的提高或改善，是构成拉米夫定单独应用不能解决AsC抗HBV治疗问题的主要原因。

然而值得注意的是明确了非特异性免疫应答反应能力低下与HBV-DNA有关，药物联合应用虽然同步解决了HBV-DNA与非特异性免疫应答反应能力低下的相关问题，并显示对HBV-DNA的疗效呈现有3个方面的疗效优势：1）克服了拉米夫定或草分枝杆菌F.U.36单独应用不能获取HBV-DNA转阴的疗效缺陷问题；2）HBV-DNA获得转阴的疗效未出现有ALT水平增高等肝功受损的临床表现，也未见有其它的不良反应；3）至疗效结束后的第3个月，第6个月，以及第9个月对26例获得HBV-DNA转阴疗效的单阳AsC进行了追踪观察，结果也仅有2例出现HBV-DNA反弹的后果等，但是药物联合应用对HBeAg阳性的AsC仅能获得HBV-DNA 下降幅度2log10的疗效结果，而随着治疗方法的持续应用则又出现
HBV-DNA反弹的后果，说明药物联合应用不能获取HBV-DNA转阴疗效的原因，尚与HBeAg的存在并呈现的相关作用有关，而抗HBV治疗不能解决HBeAg血清转换的治疗问题，决定了解决HBeAg阳性AsC抗HBV的治疗问题，仍需要进一步研究解决HBeAg血清转换的治疗方法及治疗方式的问题。

除此之外药物联合应用虽然强化并应用了非特异性免疫应激活药物；即草分枝杆菌 F.U.36，以及治疗过程中未呈现有ALT升高等肝功能受损的表现，这些都说明HBV-DNA获得转阴的疗效与非溶细胞的；IL-2，TNF-a，以及INF-r等细胞因子的作用的结果有关【3】，但是我们并未将细胞因子等免疫指标作为疗效的观察指标，这是因为；（1）ALT明显异常（ALT＞200U/L）的慢性乙肝患者单纯给予拉米夫定和草分枝杆菌 F.U.36，即可在短时间内先获得HBV-DNA转阴，随后即出现ALT复常的表现，显示药物联合应用尚存在有并不十分清楚的免疫调节的作用问题；（2）治疗前AsC的NK细胞和IL-2与所报道的结果相似大多处在低水平的状态【4】，但是我们的研究结果发现二者的水平状态与HBV-DNA载量，以及HBV-DNA转阴的疗效两者并无明显的关系；（3）受条件，费用以及负担等方面的制约及影响等，所以现时仅以HBV-DNA转阴作为疗效观察指标，在条件及环境许可的情况下再作进一步的补充研究，证明HBV-DNA与非特异性免疫应答反应能力低下有关的具体细节的关系问题等。

参考文献
【1】骆抗先，乙型肝炎基础与临床第三版【M】北京人民卫生出版社。

2006年10月。

435页
【2】姚桢，分子乙型肝炎病毒相关病学第一版【M】，北京，中国医药科技出版社，1998年1月45页
【3】余传霖等，现代医学免疫学第一版【M】，上海，上海医科大学出版社，1998年10月.1164页
【4】高寿征，病毒性肝炎防治研究第一版【M】，北京，北京出版社，1993年1月.94页.。