眼镜处方单模板
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广州禾川眼镜有限公司
服务热线：020-
生产许可证编号：
地址：广州市新港东路世港国际公寓13号C栋601室
严格执行：GB13511-1999《装配眼
镜》国家标准
顾客资料姓名性别年龄电话验光日期□男□
女
年月日时
屈光
度
（D）
散光
度
（D）
散光轴
位
（。）
（隐）斜视
度
（△）
瞳高
（mm）
瞳距
（mm）
裸眼
视力
远视力检查R
L 近视力检查R
L
配镜处方□远用□近用R L
下加光度R L 近用瞳距：验光员：质检员：品牌BRAND 型号MODEL 尺码SIZE 颜色COLOR 价格PRICE 镜架FRAME