肝功能不全 ppt课件

各种神经体征持续或加重
有异常波 形,对称性 θ慢波
四期 （昏迷期）
神志完全丧失， 深昏迷时，各种反射消失，肌 明显异常
不能唤醒
张力降低，瞳孔常散大，可出 极慢δ波 现阵发性惊厥、踝阵挛和换气
过度。
诊断—亚临床期肝性脑病
• 数字连接 试验
诊断—亚临床期肝性脑病
• 图形连接 试验
分类
肝性脑病分为以下三大类 A型：急性肝功衰竭相关的脑病。 B型：门体旁路相关并不伴有固有肝细胞疾
Tbil：438umol/L，Dbil：392umol/L， 白蛋白 32g/L • 凝血常规：PT：18s
病例 2
• 电解质：Na 130umol/L，K 3.4umol/L • 肾功能：Cr（－），BUN（－） • 血氨: 105umol/L • 肿瘤标志物：（－） • 上腹部CT：肝，脾轻度大，少量腹水 • 胸片、心电图：（－）
Na＋-K ＋ -ATP酶活性改变 NH4+与K＋竞争
假性神经递质学说
当肝功能障碍和门静脉血绕肝脏分流时，肠道 内产生的某些胺类未经肝脏解毒，便由血液进入中 枢及外周神经系统的肾上腺素能神经元内，形成假 性神经递质（false neurotransmitter），即羟苯乙 醇胺和苯乙醇胺，取代了正常的神经递质，使神经 突触部位冲动传递发生障碍，从而引起神经系统的 功能障碍并导致肝性脑病。
Case 1
嗜睡，胡言乱语（第二天） 神志不清，尿量减少（第三天） 腹部膨隆，皮肤瘀斑，无尿（第五天）
呼吸心跳停止（第八天）
第一节 病因及分类
各种导致肝损伤因素使肝细胞发生严重损害 ，使其代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能发生 严重障碍，机体出现黄疸、腹水、凝血功能障碍 、肝性脑病、继发性感染、肾功能障碍等一系列 临床综合征。
病例 2
杜密克灌肠 降血氨、补充支链氨基酸
保肝、利尿、对症治疗 转传染病总院 4个月后出院
小结
• 概念 • 病因及分类 • 肝功能不全时机体的功能、代谢变
化
肝功能不全
（hepatic insufficiency）
各种病因严重损伤肝细胞（包括肝实质细胞 和枯否细胞），使其代谢、分泌、合成、解毒与 免疫等功能严重障碍，机体可出现黄疸、出血、 继发性感染、肾功能障碍、肝性脑病等临床综合 症。
肝功能不全的分类
类型
急性肝功能障碍
慢性肝功能障碍
病程
起病急骤、进展快 病程较长，进展缓慢
常见病因 病毒、药物及中毒等 各种类型肝硬化的失代
所致的急性重症肝炎 偿期和部分肝癌的晚期
死亡率
病死率高
合理及时治疗可获得缓解
肝功能不全的主要表现
• 物质代谢障碍 • 水、电解质及酸碱平衡紊乱 • 激素灭活功能障碍 • 胆汁代谢障碍 • 凝血功能异常 • 生物转化功能障碍 • 免疫功能低下 • 器官功能障碍
.
教学内容
• 概念
？
• 分期、分类
• 发病机制
• 诱因
• 防治
定义
Definition of Hepatic Encephalopathy 肝性脑病是继发于肝功能紊乱的一系列严 重的、以代谢紊乱为基础的神经精神综合症， 其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏 迷。 肝性脑病是各种严重肝病的并发症，而患 者陷入严重昏迷状态常常是疾病的终末表现。
病例 3
杜密克灌肠 降血氨、补充支链氨基酸
保肝、利尿、对症治疗 神志清醒后出院
重 肝脏 型 病变 迁
延 进 展
广泛肝细 胞坏死
肝硬 变
肝功能衰竭 肝功能不全 肝功能衰竭
肝性器质 性肾衰竭 肝性脑 病
肝性脑病
肝性功能性肾衰 竭 （肝肾综合征）
临床表现由轻到重：
昏迷
性格行为 轻微改变
肝功能不全
Hepatic insufficiency
.
教学内容 Contents
• 病因及分类 Etiology and categorization • 肝功能不全时机体的功能、代谢变化 • 肝性脑病 Hepatic Encephalopathy, HE • 肝肾综合征 Hepatorenal Syndrome, HRS
肝功能不全的晚期——肝功能衰竭
一、肝功能不全的常见病因
Etiology of liver disease and liver dysfunction
感染病毒、细菌、寄生虫等 药物本身或其代谢产物对肝脏的毒性作
用 酒精及其衍生物均能导致肝脏损伤 遗传代谢障碍导致的肝功能障碍 许多化学毒物可引起肝脏损伤
氨中毒学说
• 严重肝脏疾病时，血氨升高的原因和机制 1）氨清除不足 2）产氨增加 • 氨对中枢神经系统的毒性作用 1）氨干扰脑细胞的能量代谢 2）影响脑内正常神经递质的生成和平衡 3）对神经元细胞膜的直接抑制作用
肝脏鸟氨酸循环
尿素
鸟氨酸 OCT
氨基甲 2ATP 酰磷酸 CPS
NH3＋CO2
精氨酸
精神错乱 行为异常
昏睡
临床表现
分期
一期 （前驱期）
精神状态
轻度性格改变 和行为失常
神经体征 可有扑翼(击)样震颤
脑电图 多数正常
二期
以意识错乱、
（昏迷前期）睡眠障碍、行
为失常为主
三期
以昏睡和精神
（昏睡期） 错乱为主
有明显神经体征，如腱反射亢 特征性异 进、肌张力增高、踝痉挛及 常 Babinski征阳性等。扑翼样震 对称性θ 颤存在。可出现不随意运动及 慢波 运动失调。
病的脑病。 C型：肝硬变伴有门脉高压或门体分流相关
的脑病。
脐旁V 前腹壁交通 支
图： 门静脉与腔静脉之间的交通支
胃底、食管下段 交通支
胃短V 胃冠状V
腹膜后交 通支
肠系膜下V 直肠下段、肛管 交通支
发病机制
肝性脑病是在严重肝脏病变的基础上， 由多种毒素引起的对中枢神经系统的综合性 中毒作用，以及因机体内环境严重紊乱而导 致的中枢神经功能紊乱的综合征。
有食欲减退，大便正常 • 既往病史：胃炎病史，服中药治疗半年 • 个人史: 无烟酒嗜好 • 家族史：(-)
Case 1
• T：36.1；P：78；R：20；BP：120/80 • 查体: 皮肤巩膜黄染，心肺（－），肝、脾未
及肿大，双下肢不肿 • 血常规: (-) • 肝功能: ALT：169 U/L，AST：125U/好
• 家族史：(-)
病例 2
• T：37.8；P：98；R：20；BP：135/80 • 查体: 急性病容，神志清晰，精神差，皮肤巩膜黄染，
心肺（－），肝肋缘下3横指，质地韧，双下肢不肿 • 血常规: （－） • 肝功能: ALT：1630 U/L，AST：895U/L
一、物质代谢障碍
• 糖代谢障碍 低糖血症
– 受损肝细胞G-6-P酶活性↓→分解糖原能力↓ – 糖原↓←肝细胞大量坏死 – 肝细胞灭活胰岛素↓ →胰岛素↑
糖耐量减低 • 脂类代谢障碍 • 蛋白质代谢：
低蛋白血症
白蛋白、凝血因子、运输蛋白、多种酶
二、水电解质代谢障碍
肝性腹水 门脉高压 血浆胶体渗透压降低 淋巴循环障碍 水钠潴留
瓜氨酸
精氨酸代 琥珀酸
ATP
AMP+PPi
NH3
OCT：鸟氨酸氨基甲酰转移酶 CPS：氨基甲酰磷酸合成酶
氨的产生增多
消化道出血 门静脉高压 肝-肾综合征 肌肉活动增强
血中蛋白质进入肠道 胃肠道淤血，食物消化障碍
尿素排出减少，返回肠道尿素 腺苷酸分解增强，氨释放增加
碱中毒
肾生成NH4 ， 而弥散入血NH3
肝脏的生理功能－－能量工厂
物质代谢：包括糖、脂、蛋白、维生素等 分泌和排泄：胆汁(包括胆盐和胆红素) 参与凝血和抗凝血的调节 免疫：产生Ig和补体；处理抗原、抗体
生物转化: 药物、毒物、激素等。
肝脏代偿能力
Case 1
• 女性，65岁 • 主诉：皮肤巩膜黄染3天 • 现病史：3天前发现皮肤巩膜黄染，伴尿黄，
肝功能不全的主要表现
一．物质代谢障碍
1．低血糖症 2．低白蛋白血症、血氨升高、血转
氨酶升高 3．脂肪肝、血浆胆固醇酯减少
4．水、电解质代谢紊乱
5. 例如雌激素增多，可引起蜘蛛痣、 肝掌及男性乳房发育
二．出血倾向 三．中毒（严重时出现肝性脑病） 四．感染 五．黄疸
肝性脑病
Hepatic Encephalopathy, HE
NH3
干扰能量代谢 改变神经递质
脑
抑制神经细胞膜
NH3
肾
尿素
鸟AA
NH3

精AA 瓜AA
尿素
NH3
体循环
侧
支
循
环
肝
其它组织 产NH3
AA
肠
影响肠道氨的吸收的主要因素
NH4+
(水溶性)
OHH+
NH3
(脂溶性)
---肠道pH5.0
氨对脑的毒性作用
葡萄糖
6-磷酸葡萄糖 NH3
NAD+ NADH
Tbil：235umol/L，Dbil：198umol/L， 白蛋白 30g/L • 凝血常规：PT：21s
Case 1
• 乙肝定量: 核心抗体HBcAb (+) • HBV-DNA: （－） • 甲肝、丙肝、戊肝：（－） • 肿瘤标志物：（－） • 上腹部CT：肝脏小囊肿，少量腹水 • 胸片、心电图：（－）
氨中毒学说 假性神经递质学说 氨基酸失衡学说
GABA 学说 其他神经毒质
氨中毒学说
ammonia intoxication hypothesis
依据：
1. 肝硬化患者食入含氮物质后，血氨升高， 出现症状。
2. 80%肝性脑病患者发病时血氨增高，与 病情一致，并试验性降氨治疗，有效。
3. 动物实验证实：输复方氯化铵可复制出动 物模型，当血氨>5mg%时可致家兔死亡。
苯乙胺 酪胺
苯乙醇胺 羟苯乙醇胺
MAO
苯乙胺 酪胺
苯丙AA
苯乙胺 酪胺
酪AA
NH2
CH2CHCOOH HO
HO
羟化酶 HO
酪氨酸
多巴
NH2
CH2CHCOOH HO
脱羧酶
HO
羟化酶
HO HO
NH2
CH2CH2 正
多巴胺 常
神 经 OH NH2 递 CH2CH2 质
• 男性，68岁
病例 3
• 主诉：腹胀、食欲欠佳1周，神志不清1天
• 现病史：1周前出现腹胀、纳差，口服促消化、促动 力药物后无明显好转，1天前出现嗜睡，神志不清
• 既往病史：
• 个人史: 长期大量饮酒，每日饮白酒500g
• 家族史：(-)
病例 3
• T：36.5；P：86；R：20；BP：130/75 • 查体: 神志不清，呼之不应，巩膜轻度黄染，心肺
肝功能衰竭
（hepatic failure）
一般是指肝功能不全的晚期阶段。肝功能衰竭 的临床主要表现为肝性脑病与肝肾综合征。
肝脏的生理功能
一．物质代谢功能
1．糖代谢 2．蛋白质代谢
3．脂肪代谢 4. 水、电解质代谢 5．激素代谢
二．凝血功能 三．生物转化(解毒)功能 四．免疫功能 五．分泌和排泄功能
丙酮酸
乙酰辅酶A ＋ 胆碱
丙酮酸脱氢酶
草酰乙酸
ATP
乙酰胆碱
NADH
NH3
NAD+
琥珀酸 NH3
转氨酶 α-酮戊二酸脱氢酶
柠檬酸
α-酮戊二酸
γ- 氨基丁酸 NADH
NAD+
NH3
谷氨酸 NH3 谷氨酰胺
ATP
（星形胶质细胞）
氨对脑的毒性作用
星形胶质细胞水肿 增多的血氨可通过血脑屏障进入脑内星形胶质细胞，
并与谷氨酸合成谷氨酰胺。谷氨酰胺具有渗透分子作 用，细胞内谷氨酰胺增多可继发细胞内水分积聚。 氨使脑内神经递质发生改变
兴奋性递质减少：乙酰胆碱、谷氨酸 抑制性递质增加：γ- 氨基丁酸、谷氨酰胺 干扰脑细胞能量代谢：三羧酸循环障碍（ ATP减少 ） 氨对神经细胞膜的作用:细胞外K＋浓度增高
（－），腹膨隆，肝脾触诊不满意，移动性浊音 （＋），双下肢水肿，可凹陷 • 血常规: Hb 115g/L • 肝功能: ALT：89 U/L，AST：134U/L
Tbil：45umol/L，Dbil：32umol/L， 白蛋白 26g/L • 凝血常规：PT：14s
病例 3
• 电解质：Na 130umol/L • 肾功能：Cr（－），BUN（－） • 甲肝、丙肝、戊肝：（－） • 乙肝定量: 表面抗体HBsAb (+) • 血氨: 130umol/L • 肿瘤标志物：（－） • 上腹部CT：肝硬化，脾大，腹水 • 胸片、心电图：（－）
电解质代谢紊乱 低钾血症 低钠血症
二、水电解质代谢障碍
低K+ • K摄入↓ • 醛固酮灭活↓腹水→RA→醛固酮分泌↑→K排
出↑ 低Na+ 有效循环血量↓ → ADH↑，灭活↓ →稀释性低 Na血症→ 细胞水肿
• 男性，46岁
病例 2
• 主诉：乏力、皮肤巩膜黄染3天
• 现病史：3天前出现乏力、皮肤巩膜黄染，食欲差， 尿黄，曾有大便色变浅。1周前曾在小餐馆进食