眩晕综合征病历范文

眩晕综合征病历范文
# 眩晕综合征病历。

一、基本信息。

姓名：[患者姓名]
性别：[男/女]
年龄：[X]岁。

职业：[例如：公司职员/退休工人等]
联系电话：[电话号码]
就诊日期：[具体日期]
二、主诉。

“大夫啊，我这脑袋啊，就跟在坐过山车似的，晕得不行啊，天旋地转的，都好几天了。

”
三、现病史。

患者自述大概[X]天前，无明显诱因（也没磕着碰着，没吃啥特别的东西，就突然这样了），突然出现眩晕症状。

那感觉就像是整个世界都在转圈圈，自己站都站不稳，像个醉汉似的，得扶着东西才能勉强不摔倒。

刚开始啊，晕一会儿就好了，还以为是没休息好呢，就没太在意。

可是这几天越来越严重了，一天能晕个好几回，每次晕起来啊，还感觉恶心，就像晕车晕船那种难受劲，胃里直翻腾，但是没怎么吐出来东西，就是干呕。

耳朵呢，有时候感觉闷闷的，就像坐飞机起飞降落时那种感觉，嗡嗡的不太舒服。

眼睛看东西也有点花，感觉东西都在晃悠。

这几天因为这个头晕啊，啥事儿都干不了，走路都小心翼翼的，就怕一个不小心栽倒了，可把我折腾坏了。

四、既往史。

疾病史：患者既往有高血压病史，大概[X]年了，一直在吃降压药（具体药名：[降压药名称]），血压控制得还算可以，平时血压大概在[具体血压范围]。

另外，[X]年前还得过一次中耳炎，不过当时治好了，就没再犯过。

手术史：无。

过敏史：对青霉素过敏，说是以前打针的时候，身上起了好多小红疹子，可吓人了，从那以后就不敢用青霉素了。

五、家族史。

患者父亲有高血压，母亲有糖尿病，其他家族成员没有类似眩晕的病史。

六、体格检查。

生命体征：体温：[X]℃，脉搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血压：[X] mmHg （今天血压比平时稍微高了点，可能是头晕紧张的）。

一般情况：神志清楚，精神欠佳，有点萎靡不振的，一看就是被这头晕折磨得够呛。

患者面色略显苍白，可能是这几天晕得吃不好睡不好的缘故。

眼部检查：双侧眼球活动自如，无震颤（眼球没有那种不受控制的抖动，这还算个好消息），但是眼震试验（就是检查耳朵和眼睛之间神经联系的一个小测试）有轻微异常，双眼在向一侧凝视时会有短暂的眼震，这说明耳朵或者脑袋里管平衡的地方可能有点问题。

视力粗测正常，就是看东西虽然有点晃，但能看清大概轮廓。

耳部检查：外耳道通畅，无分泌物（耳朵眼儿里干干净净的，没有发炎流脓啥的），鼓膜完整，但是按压耳屏或者牵拉耳廓时，患者会感觉头晕加重，这有点可疑啊，难道是耳朵里面的小零件在捣乱？
颈部检查：颈部活动正常，没有明显压痛（不是因为脖子的问题导致的头晕，这也排除了一个嫌疑对象），但是在转动脖子的时候，患者会感觉头晕稍微有点加重，不过没有像扭头就晕得要倒那种严重程度。

神经系统检查：四肢肌力正常（胳膊腿都还有劲，没有软趴趴的），肌张力也正常（肌肉的松紧度也合适）。

生理反射存在，病理反射未引出（就是说神经系统基本的反射都有，没有发现什么特别严重的神经损伤的迹象）。

但是在进行闭目难立征（就是闭上眼睛，双脚并拢站立的测试）的时候，患者站不稳，身体摇晃得比较厉害，这也说明平衡功能可能受到了影响。

七、辅助检查。

血常规：白细胞计数、红细胞计数、血红蛋白等指标均在正常范围内，基本可以排除感染性疾病引起的头晕（至少不是那种细菌或者病毒感染，让血液变得不正常而头晕的情况）。

血生化：血糖、血脂、肝肾功能等指标也都正常，说明身体的这些重要器官功能目前还不错，没有因为这些指标异常而导致头晕。

颈椎X线片：颈椎生理曲度存在，椎体边缘有轻度骨质增生（就是颈椎有点小老化，不过这个骨质增生还不至于压迫神经或者血管导致这么严重的头晕，只能说可能有点小影响）。

头颅CT：未见明显异常（脑袋里面没有长什么东西，也没有出血之类的大问题，这也算是让人松了一口气）。

听力检查：纯音测听显示患者有轻度的听力下降，主要是在高频部分（就是那种比较尖细的声音听起来有点费劲了），声导抗检查提示中耳压力正常，但是咽鼓管功能有轻度异常（这耳朵里的小管道不太通畅，可能和头晕有点关系呢）。

八、初步诊断。

眩晕综合征（考虑耳源性眩晕可能性大，可能与内耳微循环障碍或者咽鼓管功能异常有关，同时不排除高血压波动对头晕的影响）
九、诊疗计划。

1. 一般治疗。

患者需卧床休息，避免剧烈活动（先好好躺着，别乱动了，一动就晕更难受了），保证充足的睡眠（就像给身体充电一样，睡好了说不定头晕就减轻了）。

2. 药物治疗。

针对头晕症状，给予甲磺酸倍他司汀片（这药就像是给内耳的小平衡器上点润滑油，让它能正常工作，减少头晕的感觉），每次[X]mg，每日[X]次口服。

由于患者血压稍高，调整降压药剂量（稍微加点量，把血压稳稳地降下来，看看头晕会不会好点），具体为[调整后的降压药名称及剂量]，每日[X]次口服，密切监测血压变化。

为了改善内耳微循环，给予银杏叶提取物注射液（这就像给内耳的小血管通一通，让血液循环顺畅起来），[具体剂量]加入[液体名称及量]中静脉滴注，每日[X]次。

对于咽鼓管功能异常，使用麻黄碱滴鼻液滴鼻（通过鼻子给药，让咽鼓管通畅起来），每次[X]滴，每日[X]次。

3. 进一步检查。

预约前庭功能检查（这个检查就像给内耳的平衡系统做个全面体检，看看具体哪里出了问题），如冷热试验、眼震电图等，以便明确诊断。

4. 病情告知。

[医生签名]。