病理质量管理考核标准

病理质量管理考核标准
考核项目
考核标准
考核方法
分值
扣分标准
一、科室质量
管理工作
1、科室有质量与安全管理小组。
2、质量与安全管理小组有质控计划。
3、质量与安全管理小组开展质控工作并有活动记录，至少每月活动一次。
4、质控工作能体现质量持续改进。
5、按时参加医院、科室会议并及时传达内容。
行标本核对制度。
5、各项登记齐全、无漏登情况。
查有关资料及有关登记记录（标本及切片交接本、病理申请单及各种消毒记录）。
25分
考核要点一项不达标扣2分。
五、病理报告审核制度标准
1、报告及时、准确、规范。
2、严格执行审核制度。
3、病理组织诊断报告≤5个工作日。
4、术中冰冻病理自接受标本到出具结果时间≤30分钟。
4、支持下级医院解决病理诊断问题。
5、诊断与制片质量符合相关规定。
1、检查相关记录。
2、实地检查工作情况。
3、检查诊断与制片质量，常规切片优良率≥95%。
10分
考核要点一项不达标扣1分。
四、病理质量管理与制度执行。
1、有质量管理与改进制度。
2、有病理组织诊断和快速诊断的规范。
3、有病理标本保存管理的规范、制度。
2、检查科室人员准入执行情况。
3、检查科室开展新技术准入及质控记录。
4、检查执行技术操作规程情况。
5分
考核要点一项不达标扣1分。
三、开展病理工作情况
1、临床病理医师能解读临床病理检查结果。
2、有本科能开展病理诊断的服务项目目录，开展的项目满足临床需求，为临床诊断提供支撑服务。
3、对本科不具备、而临床有需求的部分项目有外送定点医院的服务。
5分
考核要点一项不达标扣1分。
八、医疗安全管理
1、科室有加强医疗安全管理的相关预案及措施。
2、有差错事故登记整改记录。
3、积极开展非处罚性不良事件报告工作。
4、科室加强危急值管理。
1、检查医疗安全工作记录。
2、实地检查科室安全管理工作（危险品登记、医疗设备维修记录）。
3、查看危急值流程及登记。
15分
7、科室管理规范、符合标准。
1、检查科室质量与安全管理质量小组质控记录。
2、是否按时参加医院及科室会议。
3、是否及时传达会议内容。
4、科务会、科周会、院级会议等是否记录齐全。
5、科室安排等资料是否及时上报。
6、主管部门监管材料齐全。
20分
考核要点一项不达标扣2分。
二、依法执业
1、病理科设置、布局、设备设施符合《病理科建设与管理指南（试行）》的要求，服务项目满足临床诊疗需要。
1、科室无安全管理措施扣1分。
2、有过失投诉扣1分。
3、发生医疗差错或事故扣1分。
4、危急值登记不全扣1分。
2、严格执行《医疗废物管理办法》、《医院感染管理办法》、《卫健委临床及时操作规范，病理学分册》等有关法律法规。
3、严格执行人员准入制度。从事病历诊断工作和技术工作的人员资质符合《病理科建设与管理指南（试行）》的要求。
4、严格执行技术准入制度和技术操作规程情况。
1、检查落实医疗法规的有关资料和具体措施、相关的制度。
抽查病理报告和病历资料，检查有关记录及资料（报告单及冰冻记录本）。
10分
考核要点一项不达标扣1分。
六、冰冻切片与石蜡病理报告切片诊断相符情况
冰冻切片与石蜡病理报告切片诊断符合有关规定。
查阅有关质控记录，符合率≥95%。
10分
每低于一个百分点扣1分。
七、病理切片与蜡块保存
病理切片与蜡块保存符合规定。
检查保存情况及相关记录。