浅谈镇静催眠药物的应用

镇静催眠药临床指南推荐意见
失眠治疗——（1）序贯方案
1.首选non-BZDs,如唑吡坦、右佐匹克隆;
序贯方案
2.如首选药物无效或无法依从,更换为另一种短-中效的 BZRAs、 褪黑素受体激动剂、食欲素受体拮抗剂;
3.添加具有镇静催眠作用的抗抑郁药物(如多塞平、曲唑酮、米 氮平或帕罗西汀等),尤其适用于伴随焦虑和抑郁症状的失眠患者 (Ⅱ级推荐)。
镇静催眠药物的应用
用药原则
（5）动态评估，适时调整治疗方案。用药过程中要重视对患者睡眠的评估，适时调整剂量及用药时间。短于 4周的药物干预可选择连续治疗，超过4周的药物干预需要每个月定期评估。
治疗方案
对于入睡困难的患者，可首选半衰期短的药物，如佐匹克隆片、右佐匹克隆片；
对以早醒为主的患者，选半衰期稍长的药物，如阿普唑仑、艾司唑仑；
提高睡眠效率, ➢ 但其同时减少慢波睡眠和快速眼动睡眠,不良反应多(如
抗胆碱能作用引起的口干、心率加快、排尿困难) ➢ 因此,老年患者和心功能不全患者慎用,不作为治疗失眠
的首选药物。
曲唑酮
➢ 小剂量曲唑酮(25 ~150 mg/d) 具有镇静催眠效果,可改善入睡 困难,增强睡眠连续性,可以用于 治疗失眠和催眠药物停药后的失 眠反弹。
➢ （4）把握按需、间断、足量的用药原则。 • 一般每周服药3-5d，用药持续时间一般不超过3-4周。
即预期入睡困难时，镇静催眠药物在上床前5~10分钟服用；
对需要长期用药者， 宜“按需服药”。
上床30分钟后仍不能入睡时服用； 比通常起床时间提前≥5小时醒来，且无法再次入睡时服用
• 镇静催眠药物的给药疗程：应根据患者的睡眠情况来调整用药剂量和维持时间。
4.阿戈美拉汀既是褪黑素受体激动剂也是5-羟色胺2C受体拮抗剂,因此具有抗抑郁和催眠双重 作用。
镇静催眠药的临床使用现状
食欲素受体拮抗剂
食欲素又称下丘脑分泌素,具有促醒作用。
针对食欲素双受体发挥抑制作用的拮抗剂苏沃雷生 (suvorexant),已获得美国食品药品监督管理局批准用于治疗成 人失眠(入睡困难和睡眠维持障碍)。
碍的患者。因此建议用药数周后，应逐渐减停药物。
1. 使 用 治 疗 剂 量 的 B Z D
2.对BZD产生依赖的危 险因素包括高剂量用药、 常规剂量长期用药、使 用半衰期短的药物、有 药物或酒精依赖史，以 及出现药物耐受。
4.已经对BZD依赖 的患者，应在专业 人员指导下撤药， 并联合心理行为治 疗。
浅谈镇静催眠药物的应用
汇报人：XXX
时间：2024年06月
目录
CONTENTS
镇静催眠药临床使用现状 镇静催眠药临床指南推荐意见 对于合理使用镇静催眠药的思考
背景
镇静催眠药(sedative-hypnotics)具有镇静催眠、
抗焦虑、抗惊厥、抗癫痫及肌肉松弛作用，广泛应用 于临床各科，是目前全球处方最多的药物品种之一。 但临床医师在处方该类药物时也面临着各种潜在的风 险。
01
镇静催眠药 临床使用现状
镇静催眠药的种类
镇静催眠药的临床使用现状
代表药物 药理作用
苯二氮䓬类药物（BZDs）
地西泮、劳拉西泮、奥沙西泮、阿普唑仑、氯硝 西泮
非苯二氮䓬类药物（non-BZDs）
唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆、扎来普隆
作用于GABAA受体的α1、α2、α3、α5亚基发挥 该类药物与GABAA受体的α1亚基的结合力强，而
类 药
险较传统BZDs低,治疗失眠安全、有效,无严重药物不良反应。
物
4.近年来不同剂型的non-BZDs,如唑吡坦控释剂、含化剂和喷雾剂,为临床需要
提供更多的选择。需要注意,non-BZDs有可能会在突然停药后发生一过性的失
眠反弹。
镇静催眠药的临床使用现状
褪黑素和褪黑素受体激动剂:
1.褪黑素参与调节睡眠觉醒周期,可以改善时差变化所致睡眠觉醒障碍、睡眠觉醒时相延迟障 碍等昼夜节律失调性睡眠觉醒障碍。
镇静催眠药临床指南推荐意见
失眠治疗
在失眠治疗方面，国内外指南均推荐镇静 催眠药为短期失眠的有效治疗药物，在失 眠的认知行为治疗（CBT-I）无效或无法 获得的前提下可作为一线推荐治疗药物。
考虑到镇静催眠药可能出现的耐受性和依 赖性及突然停药出现的戒断（撤药）反应， 失眠障碍治疗指南都建议避免长期使用此 类药物。
➢ 中短半衰期药物可以同时治疗入睡困难、睡眠维持困难、早 醒问题，且宿醉作用少见。
➢ 中、长半衰期药物虽然可以治疗各种失眠问题，但由于药效 维持时间长，次日宿醉作用明显，长期服用还会有药物积蓄 问题。
镇静催眠药物的应用
用药原则
➢ （2）了解患者既往用药史，为更恰当地选择药物提供参考依据。
➢ （3）个体化用药。从最小有效剂量开始，根据治疗反应调整剂量，但要限制在治疗剂量范围内，尽量以最 小剂量达到满意效果。
1.由于BZD的脂溶性较 高，药物可快速从脑内 排出到血浆中。
2.所以即使血药浓度仍 较高，但患者常可恢复 意识。
4.长期慢性用药者 可出现严重癫痫发 作和戒断综合征。
3.药物急性过量后的 恢复期内，患者可出 现明显的焦虑与失眠。
镇静催眠药的主要风险
②药物依赖与戒断综合征
临床中，即使是短期使用治疗剂量的BZD也可能产生药物依赖，尤其是有酒精或药物滥用史和具有明显人格障
米氮平
➢ 小剂量米氮平(3.75~15.00 mg/d)能缓解失眠症状,适合睡 眠表浅和早醒的失眠患者。
镇静催眠药物的应用
用药原则
➢ （1）合理选择药物。根据患者失眠障碍 的不同临床特征选择不同半衰期的药物。
根据图解可知： ➢ 短半衰期药物有效血药浓度维持时间短，主要用于改善入睡
困难症状，但对于睡眠维持困难、早醒的患者疗效欠佳。
其发挥催眠作用的靶点不同于其他催眠药,现有研究数据显示其 具有较好的临床疗效和耐受性
镇静催眠药的临床使用现状
抗抑郁药物
三环类 抗抑郁 药物
多塞平 ➢ 小剂量的多塞平(3~6 mg/d)因有特定的抗组胺机制, ➢ 可以改善成年和老年慢性失眠患者的睡眠状况, ➢ 具有临床耐受性良好,无戒断效应的特点
阿米替林 ➢ 能够缩短入睡潜伏期、减少睡眠中觉醒、增加睡眠时间、
➢ 最被临床关注的风险是其成瘾性。无论是BZD或Z类药都具有致依赖性，长期使用后会导致耐受性增加，突然停药或突然减少使用剂量时 会出现焦虑、失眠等戒断症状。
➢ 青少年人群、阿片类滥用人群使用镇静催眠药有可能导致更严重的个人和社会损害，更应引起关注。
镇静催眠药的主要风险
①药物过量
BZD过量可很快出现意识损害，睡眠样状态较常见，此时患者可被适当刺激短暂唤醒。呼吸抑制极少见或不出 现，在不出现缺氧或严重低血压的情况下心率与心律维持正常。
对伴有焦虑、抑郁情绪的患者，可使用有一定镇静、抗焦虑作用的药物，如地西泮、劳 拉西泮等。
（6）预防依赖/成瘾。药物依赖/成瘾的倾向个体差异较大，常常与遗传素质，药物种类、剂量和使用时间等 有关。在治疗过程中要及时发现依赖与成瘾的早期表现，给予相应的对策。
镇静催眠药物的应用
用药原则
➢ （7）合理撤药。宜采用逐渐减药的撤药方法，以免出现撤药反应和反跳性失眠。 常用的减量方法包括逐步减少用药量（每 2周减少 1/4）和变更连续治疗为间歇治疗。 当患者感觉能够自我控制睡眠时，可考虑逐渐停药。
苯二氮䓬类 药物
2.BZDs药物可以改善失眠患者的入睡困 难,增加总睡眠时间,不良反应包括日间困 倦、头昏、肌张力减低、跌倒、认知功能 减退等。
4.肝肾功能损害、重症肌无力、中重度 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征以及重度通 气功能障碍患者禁用BZDs。
镇静催眠药的临床使用现状
临床常用BZDs选择依据
参考维度
镇静催眠药的主要风险
短期和长期使用镇静催眠药均存在一定的不良反应。
短期使用镇静催眠药的不良反应包括镇静、
眩晕、乏力、记忆力损害等。使用镇静催眠
药可以增加交通意外的风险
01
长期使用镇静催眠药，部分短期使用的不良反应可因机体耐
02 受而消失，但精神运动功能减退和记忆力损害并不呈现耐受，
会持续存在。长期使用可能导致跌倒风险增加，从而增加骨 盆骨折的风险；
暂停的患者尽量避免使用BZD，伴有慢性肺动
镇静催眠药临床指南推荐意见
长期应用BZRAs的慢性失眠患者至少每4 周进行1次临床评估 (I级推荐)。
推荐慢性失眠患者在医师指导下采用间歇治疗或按需治疗方式 服用non-BZDs(Ⅲ级推荐)。
抗组胺药物、抗过敏药物以及其他辅助睡眠的非处方药不宜用 于慢性失眠的治疗(I级推荐)。
镇静催眠药临床指南推荐意见
1.美国 FDA批准了5种BZDs(艾司唑仑、氟西泮、 夸西泮、替马西泮和三唑仑)用于治疗失眠,其 中三唑仑属于唯一的短半衰期催眠药物,但是由 于其成瘾性和逆行性遗忘发生率高,已被我国列 为一类精神药品管理。国内常用于治疗失眠的 BZDs还包括阿普唑仑、劳拉西泮和地西泮。
3.持续使用BZDs后,在停药时可能会出现戒断 症状和反跳性失眠。对于有物质滥用史的失眠 患者需要考虑到潜在的药物滥用风险。
➢ 英国精神药理协会（BAP）指南在2019年版更新中指出，右佐匹克隆、唑吡坦等在有效医疗管理下其在1年 内的依赖（耐受性和戒断症状）也是可以避免的。
➢ 慢性失眠患者存在长期用药需求，2017年美国睡眠医学会（AASM）指南和《中国成人失眠诊断与治疗指 南（2017版）》也认可Z类药可用于慢性失眠患者的长期治疗，但应在专业医师的指导下使用且需要定期评 估患者在治疗中的获益程度。
褪黑素和 褪黑素受体
激动剂:
2.褪黑素受体激动剂雷美替胺(ramelteon)属于褪黑素 MT1 和 MT2受体激动剂,能够缩 短睡眠潜伏期、提高睡眠效率、增加总睡眠时间,可用于治疗以入睡困难为主诉的失眠 以及昼夜节律失调性睡眠觉醒障碍。
3.雷美替胺对于合并睡眠呼吸障碍的失眠患者安全有效,由于没有药物依赖性,也不会产 生戒断症状,故已获准长期治疗失眠。
药理作用
对GABAA受体的α2、α3、α5亚基的结合力弱
治疗效应 不良反应
镇静催眠、抗焦虑、抗惊厥、肌肉松弛 遗忘、成瘾
具有较强的镇静催眠作用 焦虑、癫痫及肌肉松弛
主要适应证
失眠、广泛性焦虑障碍、惊恐障碍、急性酒精戒 断综合征、癫痫、肌痉挛及麻醉增强
失眠
镇静催眠药的临床使用现状
苯二氮䓬类药物（BZDຫໍສະໝຸດ ）患者很少出现觅药行为，可能会出现欣快作用，
也有患者通过静脉注射 滥用高剂量的地西泮和 其他BZD。
3.突然停用BZD可能导致 严重的戒断症状，药物 应逐渐减量。一般推荐 BZD应用数周后，逐渐 减量直至停药。
镇静催眠药的主要风险
③使用注意事项
已有中枢神经系统抑制或昏迷、呼吸抑制、急
01
性肺动脉瓣关闭不全、重症肌无力或睡眠呼吸
如失眠与其他疾病（如抑郁症等）或生活事件相关，当病因去除 后，应考虑停用镇静催眠药物。
长期接受失眠药物连续治疗的患者应当避免突然终止药物治疗， 否则导致失眠反弹和严重的精神症状。 ➢ （8）告知注意事项。对服药可能出现的不良反应及注意事项予以告知，如服药期间避免驾车或从事危险性 作业等
02
镇静催眠药 临床指南推荐意见
抑郁障碍治疗
英国精神药理学会（BAP）、世界生物精神病学联合会（ WFSBP）等相关指南认为
联合使用镇静催眠药，特别是在治疗初期抗 抑郁药尚未完全起效时
有助于改善症状、缓解抗抑郁药的不良反应，提升治疗依从性，
从而促进抗抑郁药治疗效果。
➢ 但考虑到其可能的成瘾性而不推荐长期使用。美国精神医学会（APA）指南不推荐镇静催眠药应用于首发抑郁的治疗， 但在合并出现紧张症时可考虑使用劳拉西泮、地西泮等对症治疗。
非苯二氮䓬类药物（non-BZDs）
1.唑吡坦、右佐匹克隆和佐匹克隆属于快速起效的催眠药物,能够诱导睡眠始发, 治疗入睡困难和睡眠维持障碍。
非
2.扎来普隆的半衰期较短,仅适用于治疗入睡困难。
苯
二
氮
3.虽然non-BZDs具有与BZDs类似的催眠疗效,但是由于non-BZDs半衰期相对
䓬
较短,次日残余效应被最大限度地降低,一般不产生日间困倦,产生药物依赖的风
肝脏负荷、联合用药 顺行性遗忘 脂溶性
持续高度焦虑 发作性焦虑 戒断反应 使用欣快感
优先选择
劳拉西泮、奥沙西泮
奥沙西泮(脂溶性最低) 地西泮
奥沙西泮、劳拉西泮
奥沙西泮、氯硝西泮
慎重选择
地西泮、艾司唑仑、唑吡坦、咪达唑仑 劳拉西泮、阿普唑仑、三唑仑 阿普唑仑(脂溶性最高)
阿普唑仑 地西泮、劳拉西泮、
镇静催眠药的临床使用现状