温病湿热证辨治思路

湿邪偏重，病偏中上，或初入中道者 ——杏蔻橘桔 等轻苦微辛之品，或香豉、枳壳、郁金等－开泄
湿邪偏盛于中焦、膜原者——厚朴、草果、半夏、 干菖蒲、藿香、生姜等－辛开
湿热阻滞肌肉经络者 ——防己、苡仁、黄卷、木瓜 湿热阻滞肠道气机者——枳实、槟榔、皂荚、蚕砂 湿热蒙蔽心包、机窍者——石菖蒲、郁金、香豉
湿热证，恶寒发热，身重关节疼痛，湿在肌肉，不为汗 解，宜滑石、大豆黄卷、茯苓皮、苍术皮、藿香叶、鲜 荷叶、白通草、桔梗等味。《湿热病篇》
湿热证，胸痞发热，肌肉微疼，始终无汗者，腠理暑邪 内闭。宜六一散一两，薄荷叶三四分，泡汤调下即汗解。 《湿热病篇》
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头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡 黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已，名曰 湿温。……三仁汤主之。
体检：T 38.8℃ P 127次/分 BP 140/100mmHg R 35次/分 SpO2：98%。患者呈中-重度昏迷状态，双 肺呼吸音粗，满布鼾音及粗湿啰音。心率127次/分， 律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。Glasgow 评分3分，双侧瞳孔等大等圆，Ф约1.5mm，对光反 射迟钝，角膜反射存在，头眼反射阳性，颈稍硬， 四肢肌张力下降，四肢腱反射消失，病理征未引出， 疼痛刺激无反应。
听弹琴 泠泠七弦上， 静听松风寒。 古调虽自爱， 今人多不弹。
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温病湿热证辨治思路
——吴智兵
前言
湿热病证多发。朱丹溪：“六气之中，湿热为病， 十居八九”
湿热证病机复杂。薛生白 ：“热得湿而愈炽，湿 得热而愈横，湿热两分，其病轻而缓，湿热两合， 其病重而速”
湿热证治疗矛盾。吴鞠通：“徒清热则湿不退， 徒祛湿则热愈炽”
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1、宣通散发湿郁
应注意哪些事项？ 注意不要过于辛散温燥 调畅气机非必使用理气宣通
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2、清解蕴热
病偏上焦气分者——栀子、豆豉、连翘、 竹叶等清宣发越以消解
病偏中下焦气分者——苦寒泄降之品，使 热邪下趋 ——苦降、苦泄
青蒿和黄芩
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2、清解蕴热
应注意哪些事项？
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③通便祛湿
什么情况该下？
湿热之邪结于阳明胃与肠道，气机滞阻，致大便不 通或溏垢不爽者
湿已完全化热，燥结于阳明
“三焦不得从外解，必致成里结，里结于何，在阳明胃 与肠也，亦须用下法，不可以气血之分，就不可下也”
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③通便祛湿
湿热证下之目的
——导邪外出 ——通滞调畅气机
关键在于什么？
气化则湿亦化－宣畅气机－宣通肺气 宣上（开窗牅之理） 畅中（培燥土之理） 渗下（开沟渠导水势下行之理）
再论气病有不传血分，而邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也。 彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随证变法，如近 时杏、朴、苓等类，或如温胆汤之走泄。
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1、宣通散发湿郁
尚需根据不同部位选药
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一、证候特点
以气分证候为主 很少单独卫分证 鲜见湿热入营血，但可化燥化火后深入营
血，或气分湿热未解而邪热深入营血。 后期既可出现温病伤阴的表现，有可出现
伤阳的表现。
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二、辨治思路
以治热为主还是以治湿为主 分解湿热
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治湿为主还是治热为主？
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治湿为主还是治热为主？
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病例1-中医会诊
患者高热，神昏，汗多而秽浊，大便稀溏， 舌淡红苔厚腻微黄，脉滑数。
予三石汤合菖蒲郁金汤加减治疗，每日一剂， 鼻饲2次。
三天后，体温控制在38-39℃，可停用呼吸 机，仍昏迷，要求转我院治疗。
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病例1
入院症见：发热，昏迷，时见肌肉抽动，呼吸急促， 喉间痰鸣，汗多粘腻，气管切开插管，留置胃管、 尿管。舌淡红，苔厚浊腻，脉滑数。
经检查发现有致病菌感染，给予相应抗菌素治 疗可控制。但仍低热不退，且反复发生感染。
7月13日改以甘温除热法为主，补中益气汤加祛 痰化湿、活血化瘀之品化裁，配合针灸。如是 治疗2个月余，病情逐渐恢复，好转出院。
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病例1-其它疗法
对症支持治疗 中药针剂醒脑静 神经营养剂脑活素、GM-1 促醒剂纳洛酮 抗菌素
伤阳
“……法应清凉，然到十分之六七，即不可过于 寒凉，恐成功反弃，何以故耶？湿ห้องสมุดไป่ตู้一去，阳 亦衰微也”
化燥
“苦寒化燥”
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3、驱湿外出
驱邪的目的：减轻病势、通畅气机道路 对于湿热证：驱湿为主
“清理湿邪，气机升降自安” “湿走气自和”
方法：利尿祛湿、发汗祛湿、通便祛湿
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①利尿祛湿
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病例
中医诊断:湿温病（湿热蒙蔽清窍） 西医诊断:1.不明原因发热 2.肺部感染3.心
肺复苏后缺血缺氧性脑病 4.高血压病2级 极高危。
入院后继续以菖蒲郁金汤合三石汤加减，治疗约1周效果不显
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分析湿热证的来路，分辨湿邪的标本属性 ——“积湿成热”
“热从湿中而起，湿不去则热不除也” “热从湿中而出，当以湿为本治”
多数情况下应以治湿为侧重点 还应考虑哪些因素？ ▲湿、热的偏盛 ▲辨湿邪是本邪还是标邪
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病例1：不明原因发热伴昏迷
患者刘某，女，69岁，湛江人，09.06.10初诊。病历号：253237
主诉：发热5月余，昏迷半月。
患者于09年1月初因发热、咳嗽、气促在当地医院住院， 经抗感染治疗后好转出院，1周后因慢性腹泻行肠镜及 活检后又开始出现低热（37-38℃），伴畏寒，轻微咳 嗽，在当地治疗无效，2月余后体温逐渐升高至38℃以 上，多家医院住院，多项检查均不能明确诊断，试用多 种治疗方法不能缓解，体温渐升高达40℃以上，时伴寒 战，5月24日开始昏迷，后出现呼吸心跳暂停，经抢救 后生命体征不稳定转入ICU ，持续高温满体温表，要求 中医会诊。
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病例1-出院时情况
9月30日，患者神清，精神可，能简单对答，无 发热，时有咳痰，量少。查体：双肺呼吸音稍 粗，未闻及干湿罗音，心率90次/分，律齐，各 瓣膜区未闻及明显病理性杂音。颈部气管插管 处伤口干洁，愈合良好。对答切题，认知功能 基本正常，反应稍迟钝，脑膜刺激征（-），双 侧瞳孔等大等圆，约3mm，对光反射灵敏，颅神 经检查无明显异常，四肢肌张力增高，双上肢 肌力3级，双下肢肌力2级。四肢腱反射存在对 称活跃，病理征未引出。建议患者继续康复治
湿热证下法的特点是什么？
“此多湿邪内搏，下之宜轻，……湿温病大便溏为邪未尽， 必大便硬，慎不可再攻也，以粪燥为无湿矣” —— “轻法频下” ——大便由溏转为成形及由不通或粘滞不爽转为通畅为度
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【病例2】
老年男性，因急性阑尾炎手术，术后2天 仍发热不退，小便及腑气不通，胸闷息高， 脘腹胀满，舌红苔黄腻，脉滑数。
利尿是治疗湿病的大法
“治湿之法，不利小便，非其治也” “其用药总以苦辛寒治湿热，以苦辛温治寒湿，
概以淡渗佐之” “开沟渠以泄之” 湿热在上中下三焦均可使用
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①利尿祛湿
应注意哪些事项？ 防伤阳
“而真阳素虚之人，……以为湿热，恣胆利之， 真阳无水维附，顷刻脱离而死矣，此法所不禁 中之大禁也”
疗，门诊继续中医治疗。
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分解湿热法
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分解湿热
喻嘉言：“分解湿热” 叶天士：“……渗湿于热下，不与热相搏”、
“分消上下之势” 薛生白：“当三焦分治”、“以分利为治”
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分解湿热应哪些方法联合运用？
宣通散发湿郁 清解蕴热 驱湿外出
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1.宣通散发湿郁
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②发汗祛湿
湿热证并非一概禁汗
“凡治湿病禁发其汗，而阳郁者不微汗之，转 致伤人，医之过也”
湿热证发汗的目的：解除表郁，调畅气机为主， 驱逐湿郁为次，起“开窗牅”的作用
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湿热证，恶寒无汗，身重头痛，湿在表分，宜藿香、香 薷、羌活、苍术皮、薄荷、牛蒡子等味。《湿热病篇》
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若冒雨露，湿留太阴肌表，发热自汗，不渴不饮，舌苔 灰白粘腻，身虽热不欲去衣被者，宜解肌和表。如桂枝、 秦艽、紫苏、苓皮、半夏、陈皮、姜衣之属。
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②发汗祛湿
应注意哪些事项？
外感湿热，邪尚在卫表或肌表、或刚由口鼻走中道，表 阳受郁时。
以微微有汗为度。 “若治风湿，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去
也” “此论外感之湿邪，著于肌躯者也，……治法原宜于
表散，但不可大汗耳，更当察其兼症，若兼风者，微微 散之，兼寒者，佐以温药，兼热者，佐以清药” 发汗不是非用辛散不可，有时通过调畅气机，也能达到 此目的。
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③通便祛湿
禁下的理由？
湿未结于肠道，下之无益 湿邪易困耗中阳，若苦寒攻下，中阳更损， 遂致洞泄不止。 “下之则洞泄”
——热蒸湿动
“夫诸湿者，湿为土气，火热能生土湿也，…… 湿病本不自生，因于火热怫郁，水液不能宣通，即 停滞而生水湿也”
——湿热本自来
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病例1-中医治疗经过
经讨论，改以温化痰湿为主，以小青龙汤、东 垣清暑益气汤加减，效果较著，体温可下降到 38 ℃以下，有时能接近37 ℃，但时有反复高 烧。
防伤阴
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①利尿祛湿
湿重者——茯苓、猪苓、通草、薏苡仁、 大腹皮、泽泻等
热重——滑石、淡竹叶、车前草 阴伤者——芦根、白茅根 阳虚者——温运为主
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②发汗祛湿
吴鞠通为什么将发汗作为湿温治禁之首？
发汗不当易致如下弊端：其一伤阴，其二伤阳， 其三引湿邪上蒙，其四致痉。 “汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言” “湿家大忌发散，汗之则变痉厥”