腹腔镜下经胆囊管取石治疗胆囊结石合并胆总管继发结石的护理

腹腔镜下经胆囊管取石治疗胆囊结石合并胆总管继发结石的护理
目的探讨腹腔镜下经胆囊管胆道镜取石治疗胆囊结石合并胆总管继发微小结石的护理。

方法对2009年10月～2013年10月攀枝花市十九冶医院肝胆胰外科32例胆囊结石合并胆总管继发微小结石的患者，行腹腔镜胆囊切除术后经胆囊管胆道镜取石治疗胆总管继发结石，观察其临床效果。

结果32例均顺利完成经胆囊管胆道镜取石，所有患者均放置温氏孔引流管，未放置T管，术后2～4d拔除，术后平均住院时间5d。

术后严密观察，精心护理，无漏胆、结石残余、胆道感染等并发症发生。

结论腹腔镜下经胆囊管胆道镜取石治疗胆囊结石合并胆总管继发微小结石，护理的重点是术前要认真评估，术后要严密观察，尤其是腹部症状及体征的观察。

此方法，避免了长时间因留置引流管所带来的痛苦，规避了因放置胆总管开口处的各种引流管所带来的创伤。

标签：腹腔镜；胆总管继发结石；胆道镜；经胆囊管取石护理
胆总管结石采用腹腔镜联合胆道镜治疗是近年来新发展起来的微创外科技术，其中，腹腔镜联合胆道镜经胆囊管胆道探查术是治疗继发胆道结石微创方法之一[1]，具有损伤小、疼痛轻、恢复快、并发症少、切口微小且美观、住院时间短、费用低等优点，为最微创的外科技术。

对2009年10月～2013年10月攀枝花市十九冶医院肝胆胰外科32例胆囊结石合并胆总管继发微小结石的患者，收到良好效果，现将护理体会报告如下。

1资料与方法
1.1一般资料本组32例患者，男性21例，女性11例，年龄28～63岁，平均年龄40.3岁，其中有梗阻性黄疸27例，术前检查GGT升高，术中胆道造影发现结石5例，经胆囊管胆道镜取出结石，所有病例术前均经彩超、CT检查发现胆囊多发结石，结石均较小（约2～5mm），或大小结石并存，胆总管8～13mm 不等，肝内胆管无结石。

1.2方法
1.2.1器械准备德国STORZ全套腹腔镜、Olympus胆道镜及配套胆道取石金属网篮、胆道探子等。

1.2.2方法全身麻醉下，以三孔法建立气腹，分别置入trocar及分离钳。

用30o腹腔镜，头高脚低位，身体左侧倾斜约30o。

先分离粘连或胆囊减压，再解剖胆囊三角，生物夹夹闭胆囊动脉，在近胆囊处用电凝钩灼断，解剖出胆囊管，认清胆囊管、肝总管、胆总管三管关系，距胆囊管及胆总管汇合部约10mm处置钛夹1枚以防止胆汁及结石外漏；将胆囊管用弯剪刀横行切开，切口为胆囊管周径约2/3，再用胆道探子由小到大扩张胆囊管至胆道镜能顺利通过，扩张胆囊管时要尽量轻柔，避免将胆囊管撕裂，再将胆道镜由扩展后的胆囊管置入胆总管内，用取石网取尽胆总管内结石；将取石网自十二指肠乳头部置入十二指肠并张开取
石网回拖，确认胆总管下段无残余结石嵌顿；最后探查肝总管及左、右肝管无残余结石，术毕予生物夹夹闭胆囊管，于靠胆囊端切断胆囊管，顺行切除胆囊，灼烧胆囊床，于温氏孔放置多孔管引流，防止胆囊管残端漏。

术后剖视胆囊，查看结石与胆总管所取石一致，经验证两者结石成分基本相同。

2护理
2.1术前护理
2.1.1患者评估入院即对患者进行认真评估，了解患者的认知能力，病史。

仔细询问患者病史，如腹痛部位、性质和放射方向；有无恶心、呕吐、发热、寒战、黄疸等，了解患者平时饮食、工作、劳动情况。

术前随同医师查房、参加病例讨论、了解病情、参与手术方案的制订，明确观察和护理的要点。

2.1.2心理护理。

患者的心理状态极大影响着治疗的顺利实施及手术预后。

由于患者对腹腔镜手术均不是很了解，普遍存在紧张、焦虑、恐惧心理，多数患者会担心手术能否成功，对向腹腔内注入气体存在一定的恐惧心理，以及对医师的选择，术中术后疼痛的担心等。

护士应与患者建立良好的护患关系，术前进行耐心细致的解释工作，介绍手术过程及术后注意事项，使患者对腹腔镜手术有一定的了解，解除患者的顾虑，使其能很好的配合整个手术。

2.1.3胃肠道准备。

术前一日晚餐进少量清淡饮食，避免饱食和高脂饮食，术前12h禁食，4h禁饮，一般不需置胃管。

2.2术后护理
2.2.1一般护理患者取去枕平卧位，头偏向一侧，以便及时清除口腔内呕吐物及痰液，保持呼吸道通畅。

给予多功能监护，保证充分的氧气吸入，提高氧饱和度和改善呼吸功能，预防气腹时大量二氧化碳气体充入腹腔引起的反射性肩痛和高碳酸血症的发生。

待患者完全清醒、生命体征稳定后改半坐卧位，以利于改善呼吸，也减轻腹部张力。

鼓励患者进行深呼吸，咳嗽练习，痰多粘稠，不易咳出时给予超声雾化吸入。

应特别注意体温的变化，体温过高，警惕腹膜炎的发生。

2.2.2引流管的观察及护理了解引流管放置的部位，目的，并作好标记，防止引流管扭曲、折叠、受压以及逆流等，并特别注意防止引流管脱出。

引流管固定于床边时，要留有足够的长度，以免翻身或活动时脱落。

引流管的护理尤为重要，引流液的性质能明确反映体内的情况，因此，要密切观察引流液的性质及量，并作好记录，当有胆漏等异常情况时可及时发现。

一般情况下，引流液有以下3种情况：①炎性水肿渗出液。

为淡血性，颜色逐渐变淡，量逐渐减少，一般无需特殊处理；②血性渗出液。

表明腹腔内有活动性出血，在保证引流管通畅的情况下，如引流量每小时小于50ml，经对症治疗后减少或24h引流量小于300ml，则不需要手术处理；反之，患者出血量较大，并有血压进行性下降表现时应立即剖腹探查止血；本组患者均未出现血性引流液；③胆汁样液。

表明有胆漏，此时应密切观察引流液的量、颜色的深浅，患者有无腹部压痛，反跳痛等腹膜刺激症
状。

如果量不多，并有逐渐减少趋势，颜色较浅，患者无腹膜刺激征，可在保证引流通畅的前提下保守治疗，小的胆漏一般可自行愈合。

反之，则应手术治疗。

本组病例有1例术后腹腔引流出淡黄色胆汁样液体10ml，给予禁食水、补液后持续2d停止。

3讨论
胆囊结石合并胆总管结石多数为继发性胆管结石[2]。

继发性胆管结石的形状与组成成份与胆囊内结石相同，且具有数目少、直径小等特点，非常适合腹腔镜胆道探查取石[3]。

胆囊管胆总管探查的优点在于无须切开胆总管，直接经过原有通道取石，是一种创伤小、恢复快、治疗效果明显的胆道探查及取石的手术方法，并且避免了胆总管切开后留置T管所引起的并发症，明显缩短了住院时间和恢复时间，其最终效果等同于仅行LC。

引流管的护理和引流液性质的观察至关重要，因为它能动态反映患者有无并发症以便及时进行处理。

当出现胆漏、腹膜炎或大出血时应及时剖腹探查，保证患者安全。

本组病例只置一根腹腔引流管，观察相对容易，减少了护理工作量。

做好患者的术前护理，使其身心都能达到手术的最佳状态；术后患者的妥善护理，对术后恢复及预防并发症起到很重要的作用。

本组患者住院4～13d，平均住院时间8d。

术后随访至今，未发现胆道残余结石及胆道狭窄。

参考文献：
[1]于聪慧，余昌中，梅建民，等.经胆囊管腹腔镜联合胆道镜胆道探查术应用研究[J].中国内镜杂志，2005，11（9）：897.
[2].张继军，邵泉.微创治疗胆囊结石并非扩张性肝外胆管结石[J].中国内镜杂志，2006，12（5）：467-471.
[3].洪德飞，彭淑牗，主编.腹腔镜肝胆脾胰外科手术操作与技巧[M].北京：人民卫生出版社，2008：76.编辑/许言。