372例不明原因发热病因分析研究

372例不明原因发热病因分析研究
李君蕊;姜晖;何国莉;亢瑞娜
【摘要】目的探讨不明原因发热(FUO)的病因,以期在今后的临床工作中对FUO 的诊治提供帮助.方法回顾性选取2014年7月-2017年6月唐山市工人医院符合FUO诊断标准的患者372例.收集患者的一般情况、诊断方法、病因分类、预后.结果 372例FUO患者中,男184例,女188例;平均年龄(48.0±18.3)岁.确诊病因287例(77.2％),其中通过临床特点和/或治疗反应确诊138例(48.1％),通过病原学或血清学确诊86例(30.0％),通过影像学确诊50例(17.4％),通过病理学或骨髓象确诊13例(4.5％);未确诊病因85例(22.8％).287例确诊病因患者中,感染性疾病181例(63.1％),其中细菌感染121例(66.9％),病毒感染60例(33.1％);结缔组织病57例(19.9％),其中成人Still病14例(24.6％);肿瘤性疾病17例(5.9％),其中血液系统肿瘤10例(58.8％);其他疾病32例(11.1％),其中亚急性甲状腺炎15例(46.9％).结论感染性疾病为FUO的主要病因,其中布氏茵病和结核病为主要病种.在FUO的诊断上不仅要根据地区及不同级别医院的特点,也要结合病史,仔细、反复查体,充分利用临床特点、辅助检查及有创检查的结果.
【期刊名称】《中国全科医学》
【年(卷),期】2018(021)015
【总页数】4页(P1882-1885)
【关键词】原因不明发热;病因辨证;回顾性研究
【作者】李君蕊;姜晖;何国莉;亢瑞娜
【作者单位】063000 河北省唐山市工人医院感染内科;063000 河北省唐山市工人医院药学部;063000 河北省唐山市工人医院感染内科;063000 河北省唐山市工人
医院感染内科
【正文语种】中文
【中图分类】R597
发热是最常见临床表现之一，其病因复杂，诊断困难，对于一定时间内通过常规检查仍未明确病因者，1961年由PETEMDORF等［1］提出了不明原因发热（FUO）的概念，系指持续或间断性发热≥3周，体温≥38.3 ℃，经过1周以上完整询问病史、体格检查和常规实验室检查后仍不能确诊者。

由于各医院的地理位置、级别、医生临床经验、辅助科室的诊断水平及患者认可程度的差异，导致各医院FUO患者的临床特点有所差异。

因此，本研究回顾性分析河北省一所三级甲等综合医院近3年收治的FUO患者，探讨FUO的病因分布及诊断特点，以期为FUO的诊治提供帮助。

1 资料与方法
1.1 临床资料回顾性选取2014年7月—2017年6月唐山市工人医院以发热为主要症状收治的4 424例患者中符合FUO诊断标准［1］的372例患者为研究对象。

纳入标准：（1）持续或间断性发热≥3周；（2）体温≥38.3 ℃；（3）经过1周
门诊或住院检查后仍不能确诊者。

排除标准：已知HIV病毒感染者。

1.2 方法收集患者的病历资料，总结并分析患者的一般情况、诊断方法、病因分
类（感染性疾病、结缔组织病、肿瘤性疾病、其他疾病、原因未明）、预后。

1.3 统计学方法计量资料以表示，计数资料以相对数表示，进行统计学描述。

2 结果
2.1 患者一般情况 372例FUO患者中，男184例，女188例；年龄12～85岁，平均年龄（48.0±18.3）岁；城市人口177例（47.6%），农村人口195例（52.4%）；中等发热（38.3～39.0 ℃）患者76例（20.4%），高热（＞39 ℃）患者296例（79.6%）。

2.2 诊断方法 372例FUO患者中，确诊病因287例（77.2%），其中通过临床特点和/或治疗反应确诊138例（48.1%），通过病原学或血清学确诊86例
（30.0%），通过影像学确诊50例（17.4%），通过病理学或骨髓象确诊13例（4.5%）；未确诊病因85例（22.8%）。

2.3 病因分类
2.3.1 感染性疾病 287例确诊病因患者中，感染性疾病181例（63.1%），其中细菌感染121例（66.9%），病毒感染60例（33.1%）。

细菌感染中布氏菌病33
例（27.3%），其中布氏杆菌凝集试验阳性者32例（97.0%），同时血培养阳性
者9例（27.3%），只有1例（3.0%）为血培养阳性而布氏杆菌凝集试验阴性；
结核病19例（15.7%），其中肺外结核11例（57.9%）、肺结核8例
（42.1%），存在结核影像学特点12例（63.2%），γ-干扰素释放试验阳性7例（36.8%），结核菌素（PPD）试验阳性++～++++5例（26.3%），痰涂片阳
性2例（10.5%），结核病史2例（10.5%），详见表1。

2.3.2 结缔组织病 287例确诊病因患者中，结缔组织病57例（19.9%），其中成
人Still病14例（24.6%）〔男10例（71.4%），女4例（28.6%），男女比例1∶3.07〕患者均为高热，详见表1。

2.3.3 肿瘤性疾病 287例确诊病因患者中，肿瘤性疾病17例（5.9%），其中血液系统肿瘤（淋巴瘤、急性白血病、多发性骨髓瘤）10例（58.8%）〔通过骨髓象
确诊6例（60.0%），病理确诊2例（20.0%），临床特点结合18F-2-氟-2-脱氧-D-葡萄糖（FDG） PET/CT确诊2例（20.0%）〕，详见表1。

2.3.4 其他疾病 287例确诊病因患者中，其他疾病32例（11.1%），其中亚急性
甲状腺炎15例（46.9%）〔存在咽痛、咳嗽、颈部疼痛者12例（80.0%），均
通过甲状腺功能联合甲状腺核素静态显像及超声检查确诊〕，详见表1。

表1 287例FUO患者病因分类〔n（%）〕Table 1 Classification of the causes of FUO in 287 patients注：HIV=人类免疫缺陷病毒病因发生情况病因发生
情况感染性疾病 181（63.1）风湿性多肌痛 4（7.0）细菌感染 121（66.9）
系统性红斑狼疮 3（5.3）布氏菌病 33（27.3）反应性关节炎 3（5.3）结核病19（15.7）类风湿关节炎 2（3.5）肺结核 8（42.1）干燥综合征 1（1.8）胸膜炎 3（15.8）强直性脊柱炎 1（1.8）腹膜炎 1（5.3）白塞病 1（1.8）腰
椎结核 2（10.5）肌炎/皮肌炎 1（1.8）其他部位 5（26.3）脂膜炎 1（1.8）肺感染 17（14.0）痛风 1（1.8）泌尿道感染 14（11.6）系统性硬化症 1（1.8）感染性心内膜炎 9（7.4）原发性胆汁性肝硬化 1（1.8）胆管感染 7（5.8）其他 14（24.6）败血症 5（4.1）肿瘤性疾病 17（5.9）伤寒/副伤寒
4（3.3）淋巴瘤 7（41.2）腹腔感染 2（1.7）急性白血病 2（11.8）腰椎感
染 2（1.7）肺癌 2（11.8）丹毒 2（1.7）多发性骨髓瘤 1（5.9）斑疹伤寒
1（0.8）膀胱癌 1（5.9）鼻窦炎 1（0.8）肝癌 1（5.9）其他 5（4.1）胰
腺癌 1（5.9）病毒感染 60（33.1）妇科肿瘤 1（5.9）EB病毒感染 1（1.7）结肠癌 1（5.9）巨细胞病毒感染 6（10.0）其他疾病 32（11.1）HIV 1（1.7）亚急性甲状腺炎 15（46.9）脑炎 1（1.7）坏死性淋巴结炎 9（28.1）肝炎 1（1.7）药物热 2（6.3）其他 50（83.3）过敏 2（6.3）结缔组织病 57（19.9）克隆恩病 1（3.1）成人Still病 14（24.6）溃疡性结肠炎 1（3.1）
血管炎 9（15.8）其他 2（6.3）
2.4 预后死亡患者共3例，病死率为0.8%（3/372），其中2例住院期间死亡（淋巴瘤1例，多发性骨髓瘤1例），1例出院后死亡，病因未明。

3 讨论
FUO是临床上较为常见的疑难杂症，病因多达200余种［2］，具有地域特点，且与医院的级别、诊疗水平有关。

本研究372例患者中确诊率为77.2%，以感染性疾病为主，其次为结缔组织病和肿瘤性疾病。

由于诊断十分困难，仍有22.8%的患者未能确诊。

SHI等［3］报道的北京协和医院感染内科997例FUO患者中未确诊率为20.1%，本研究结果与其相近。

马锦玲等［4］报道的中国人民解放军总医院816例FUO患者中未确诊率为6.1%。

一篇荟萃分析纳入了中文文献43篇，分析了1979—2012年我国FUO患者的病因构成分布，未确诊率为9.2%［5］。

而国外报道结果也并不一致，一项来自欧洲发展中国家的报道显示，FUO 的未确诊率为17.1%［6］；一项法国的研究则显示103例FUO患者中未确诊患者接近50%［7］。

李源杰等［8］对北京协和医院普通内科未确诊的70例FUO 患者进行6～10年随访，结果除14例失访外，其余56例患者中仍未能确诊的患者为36例（64.3%）。

由于各级医院的诊治经验及辅助科室的技术水平不一，导致各级医院FUO的确诊率不同，随着医学科学的不断发展，新的检测手段不断出现，如γ-干扰素释放试验、18F-FDG PET/CT扫描等，会使不同年代及年代跨度的统计结果出现差异。

由于唐山紧邻京津地区，本研究中85例原因未明的FUO 患者中有21例（24.7%）出院后即转入北京大型综合医院就诊。

因此，及时、动态、全面地对FUO的病因构成进行研究分析，对提高FUO的临床诊疗水平具有重要意义。

本研究结果显示，287例确诊病因患者中，病理学及骨髓象确诊4.5%，通过临床特点确诊48.1%，而SHI等［3］、马锦玲等［4］病理确诊FUO分别为14.9%和46.2%，临床特点确诊FUO分别为31.2%和25.1%。

与国家大型综合医院比较，在有创检查和病理诊断方面还有明显的欠缺，而更多的是采用临床诊断。

本研究结果显示，287例确诊病因患者中，感染性疾病181例（63.1%），其中
细菌感染121例（66.9%），病毒感染60例（33.1%）。

细菌感染中布氏菌病
33例（27.3%）〔布氏杆菌凝集试验阳性者32例（97.0%），同时血培养阳性者9例（27.3%），只有1例患者为血培养阳性而布氏杆菌凝集试验阴性〕。

SHI等［3］研究显示北京协和医院479例FUO感染性疾病患者中只有23例（4.8%）
诊断为布氏菌病。

胡振等［9］对北京医院的以FUO为首发症状的布氏菌病患者
进行总结，结果提示在非牧区布氏菌病可能是引起FUO的重要病因。

细菌感染中结核病19例（15.7%），其中肺外结核11例（57.9%）、肺结核8例
（42.1%），存在结核影像学特点者12例（63.1%），γ-干扰素释放试验阳性7
例（36.8%），PPD阳性++～++++5例（26.3%），痰涂阳者2例（10.5%），结核病史者2例（10.5%）。

SHI等［3］报道北京协和医院479例感染性疾病患者中结核病共217例（45.3%）；马锦玲等［4］报道的中国人民解放军总医院的330例感染性疾病患者中结核病为164例（49.7%），本研究结果与其相差较大。

WHO报道2015年预计全球新发结核1 040万例，而我国占到了7.7%，是仅次
于印度、印度尼西亚的第三大结核病高负担国家［10］，而结核病的细菌学诊断
困难，浓缩集菌抗酸染色除了标本留取受限外，痰涂片的阳性率也较低，结核菌培养时间长，γ-干扰素释放试验很难区分潜伏性结核和活动性结核，病理取材受限，诊断性抗结核治疗时间长。

侍效春等［11］报道诊断性抗结核治疗显效时间平均
为5.3周，故很多患者不愿接受在市级医院进行有创检查和诊断性抗结核治疗，这也可能是导致北京各大型综合医院在FUO中结核病所占比例居高不下的原因之一。

在病毒感染的60例患者中，有83.3%患者未能明确病毒种类，在SHI等［3］的研究中85.2%的患者为未能明确其他病毒感染，本研究结果与其类似。

由于病毒
分离及检测技术要求高，一般的实验室很难达到标准，临床工作中常通过临床特点进行诊断：病毒感染性疾病病程有自限性但时间较长，达4～8周，白细胞计数正常或淋巴细胞比例增加，肝功能异常，部分出现肾功能受损等特点。

本研究结果显示，结缔组织病57例（19.9%），其中成人Still病14例（24.6%）〔男10例（71.4%），女4例（28.6%），男女比例1∶3.07〕。

SHI等［3］研究结果显示FUO患者中结缔组织病占16.9%，其中成人Still病占31.5%，提示
在FUO病因构成中成人Still病在结缔组织病中较多。

其没有特异性检测指标，易引起持续高热，诊断困难，需排除血液系统疾病、感染及其他免疫性疾病，14例
患者中均有不同程度的皮疹、咽痛、关节肿痛、肝脾淋巴结肿大，白细胞计数、红细胞沉降率、C反应蛋白及铁蛋白升高，抗菌药物治疗无效，除外感染及血液系统疾病，激素治疗效果明显。

李桂叶等［12］对以FUO为首发表现的17例成人
Still病患者分析显示，各指标的阴性预测值分别为皮疹97.2%，关节肿痛95.5%，血清铁蛋白升高100.0%，白细胞计数＞10×109/L 96.7%，提示如上述指标阴性
考虑该病的可能性极小，尤其是血清铁蛋白未升高。

本研究结果显示，肿瘤性疾病17例（5.9%），其中血液系统肿瘤10例（58.8%）〔通过骨髓象诊断6例，病理诊断2例，临床特点结合18F-FDG PET/CT诊断2例〕。

对于以发热为首发症状的淋巴瘤患者诊断十分困难，部分患者甚至没有浅表淋巴结肿大的表现，近年应用于临床的18F-FDG PET/CT检查对FUO尤其对淋巴瘤等疾病的诊断提供了重要的线索和依据，对于仅有腹腔淋巴结肿大或脾大的患者，外科手术可能为最后的诊断方法。

HADJADJ等［13］研究显示18F-FDG
PET/CT可为高质量的淋巴瘤组织活检提供重要指导。

ZHANG等［14］研究显示对高龄、明显的脾大、腹腔淋巴结肿大的淋巴瘤高危患者，脾切除并行病理学检查可能成为淋巴瘤诊断的方法之一。

本研究结果显示，其他疾病32例（11.1%），其中亚急性甲状腺炎15例
（46.9%）〔存在咽痛、咳嗽、颈部疼痛者12例（80.0%），均通过甲状腺功能
联合甲状腺核素静态显像及超声检查确诊，入院后确诊时间为2～13 d〕。

马锦玲等［4］研究FUO病例分析中并未有该病患者，SHI等［3］研究总结FUO的病
例分析中亚急性甲状腺炎占其他原因发热的比例为9.9%，说明随着医学水平的提高，地市级医院对该病作为FUO的病因认识程度增加，诊断率明显提高，FUO转上级医院的比例明显减少。

综上所述，感染性疾病仍是FUO主要的病因，其中以布氏菌病和结核病常见。

在FUO的诊断上不仅要根据地区及不同级别医院的特点，也要结合病史，仔细、反复查体，充分利用临床特点、辅助检查及有创检查的结果，以便明确诊断［15-17］。

作者贡献：李君蕊提出构思与设计，对文章进行可行性分析，进行数据收集、整理与分析，并撰写论文，对文章整体负责及管理监督；姜晖、何国莉、亢瑞娜对文章的可行性进行分析，进行资料收集与整理；姜晖进行中、英文修订及审校。

本文无利益冲突。

本研究不足：
由于检测技术和临床经验不足，本研究仍存在一定的局限性，并未诊断非结核分枝杆菌、隐球菌、青霉菌、放线菌感染及莱姆病等少见疑难病患者；在检测方法上病理诊断的比例过低而临床诊断比例过高，进一步表明仍需进行必要的有创检查和病理诊断。

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（本文编辑：刘新蒙）。