互碰自赔协议书范文模板

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甲方（全称）：_____________________
乙方（全称）：_____________________
鉴于甲方与乙方因交通事故发生互碰，现双方本着平等自愿、诚实信用的原则，就互碰事故的赔偿事宜达成如下协议：
第一条事故概况
1.1 事故时间：____年____月____日____时____分。

1.2 事故地点：_________________________。

1.3 事故经过：_________________________。

1.4 事故责任：经双方协商一致，甲方承担____%的责任，乙方承担____%的责任。

第二条赔偿范围及金额
2.1 甲方同意赔偿乙方以下损失：
2.1.1 车辆损失：人民币（大写）________________元整
（￥______元）。

2.1.2 人身伤害：人民币（大写）________________元整
（￥______元）。

2.1.3 其他损失：人民币（大写）________________元整
（￥______元）。

2.2 乙方同意赔偿甲方以下损失：
2.2.1 车辆损失：人民币（大写）________________元整
（￥______元）。

2.2.2 人身伤害：人民币（大写）________________元整
（￥______元）。

2.2.3 其他损失：人民币（大写）________________元整
（￥______元）。

第三条赔偿方式及期限
3.1 甲方应在本协议签订之日起____日内，将赔偿款项支付至乙方指定的银行账户。

3.2 乙方应在收到甲方赔偿款项后____日内，将赔偿款项支付至甲方指定的银行账户。

第四条协议的变更和解除
4.1 双方应本着诚信原则履行本协议，任何一方不得擅自变更或解除本协议。

4.2 如因不可抗力或其他特殊情况导致本协议无法履行，双方应协商解决。

第五条争议解决
5.1 本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过协商解决；协商不成时，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第六条其他
6.1 本协议自双方签字盖章之日起生效。

6.2 本协议一式两份，甲乙双方各持一份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：_____________________
乙方（签字）：_____________________
签订日期：____年____月____日
附件：
1. 事故现场照片
2. 车辆损失评估报告
3. 人身伤害医疗证明及费用清单
（以下无正文）。