中医药对慢性稳定性冠心病长期治疗的价值

治疗性血管新生的意义
冠脉病变 冠脉狭窄
心肌缺血
•减轻或防止心肌缺血坏死 •预防和延缓缺室壁瘤形成 •改善临床症状和预后
侧枝循环建立
细胞活化
生长因子： FGF,VEGF
血管新生
主要内容
• 慢性稳定型冠心病长期治疗的重要意义; • 西药在慢性稳定型冠心病长期治疗中的使用现状； • 中医药对慢性稳定型冠心病长期治疗的价值;
均为冠状动脉粥样 硬化性心脏病
阶段表现为炎症的 急性与慢性状态
大部分时间在 门诊管理
门诊
慢性
×CHD ACS
病房
PC I围 术期
从疾病进程看慢性稳定型冠心病长期治疗的重点 动脉粥样硬化性疾病是系统性、进展性疾病
斑块破裂
单核细胞 LDL-C
黏附分子 巨噬细胞 CRP
氧化的 LDL-C 泡沫细胞
内皮功能受损
7
在动脉粥样硬化性疾病的发病机制中， 内皮功能不良扮演重要角色
危险因素
LDL-C BP
糖尿病 吸烟
氧化应激
内皮功能不良
↓NO ↑局部介质
↑组织ACE-AⅡ
PAI-1
VCAM、ICAM
内皮
生长因子
蛋白水解
形成血栓
炎症
血管收缩 血管病变及重构 斑块破裂
PAI-1:纤溶酶原激活剂抑制因子1 ACE：血管紧张素转换酶 AⅡ：血管紧张素Ⅱ VCAM：血管细胞粘附分子 ICAM：细胞间粘附分子
滞剂和他汀类药物的应用明显不足。
-----中华心血管病杂志 2010: 38（12）
17
阿司匹林：心血管事件二级预防研究
ATC荟萃分析
Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention
-0.4%#
# 与基线相比无显著差异P=0.95
TNT研究的安全性结果
高剂量阿托伐他汀（80mg）组的肝酶异常增加了6 倍，
不良事件和停药的发生率也明显增加
9%
8.1%
p<0.001
7.2% p<0.001
5.8%
6%
5.3%
3%
p<0.001
1.2%
0.2%
0%
肝转氨酶升高
不良事件
停药
80mg阿托伐他汀
临床事件
8 Gibbons GH,et al.Clin Cardiol.1997;20(11 suppl 2):18-25
ACS时，内皮功能扭曲, 各种细胞介质表达失衡
形成斑块
血小板、炎症 细胞粘附
纤维蛋白降解 纤维蛋白生成
生成凝血酶
E-选择素 P-选择素 ICAM-1
VCAM
TF TM
炎症细胞迁移
朱慧，罗心平，范维琥等。长期服用麝香保心丸治疗冠心病临床疗效评价，中国中西医结合杂志，2010，30（5）
长期服用减少危险事件
总临床事件：心梗、心绞痛住院或急诊、卒中、心衰、心血管原因住院
或急诊
75
两组总临床事件累计发生率的Kaplan-Meier曲线
事
件
发 生
50
率
（
） 25
P=0.17Βιβλιοθήκη P=0.03• Matthews报道，1例78岁女性患者，连续服用华法 林5年，加服银杏叶制剂2个月后，发生脑左顶骨 处出血。
Rosenblatt M，Mindel J.Spontaneous hyphema associated with ingestion of Ginkgo bilobaextract.N Engl J Med，1997，336：1108. Matthews MK.Association of Ginkgo biloba with intracerebral hemorrhage.Neurology，1998，50：1933-1934.
关注易损斑块
稳定型心绞痛患者冠脉内常存在多个不稳定斑块
结论：在稳定性心绞痛患者中，约1/3的患者冠脉中 存在多个易损斑块。易损斑块的出现具有累积
效应，一个易损斑块的出现意味着可能会出现更 多的易损斑块。
Int J Cardiol. 2005 Jul 10;102(2):201-6
ACS入院患者中， 58%既往有稳定型心绞痛或ACS病史
对照组
麝香保 心丸组
%
0
0
6
12 15 18 21 时间（月）
中位随访时间为2.25年，共有56例发生各类临床事件（麝香保心丸组23例，对照组33例）。随访12 个月及18个月时，对照组总临床事件累计发生率明显高于麝香保心丸组（ P<0.05，见图1 ）
朱朱慧慧，罗罗心心平平麝，香范保维心琥丸等长。期长治期疗服冠用心麝病香的保临心床丸评治价疗，冠中心国病中临西床医疗结效合评杂价志，中待国发中表西医结合杂志，2010，30（5）
稳定/逆转斑块
脂质核心 氧化反应 炎症反应 泡沫细胞形成
炎症/免疫激活
•抑制免疫反应 C-反应蛋白 炎性细胞因子
REVERSAL：和普伐他汀比，阿托伐他汀阻断动 脉粥样硬化进展
2.7%*
P=0.024
普伐他汀40mg 阿托伐他汀80mg
进展
逆转
* 与基线相比有显著进展P=0.001
Steven E. Nissen,et al.JAMA. 2004;291:1071-1080
应用阿司匹林的要点
注意禁忌症：
• 对阿司匹林过敏者 • 胃肠道出血者 • 即将手术尤其是创伤大的手术者。 • 对阿司匹林抵抗者。
替代：氯吡格雷：植入支架后或阿司匹林禁忌者
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关注中西药抗凝作用叠加
• Rosenblatt报道，1例70岁男性患者，每天服用阿 司匹林325mg，已连续3年，加服银杏叶片40mg， bid，1个月后发生眼前房出血；
慢性稳定型冠心病药物分类
改善预后
阿司匹林/氯吡格雷 β受体阻滞剂 调脂治疗 血管紧张素转换酶抑制剂 中药
中国内地慢性稳定性心绞痛药物 治疗现状的第二次调查
1809可分析病例中:1499例(82.9%)仍有劳力性心绞痛发作,其中轻、 中度心绞痛占79.6% – 91.3%应用阿司匹林,37.4%应用氯吡格雷 – 64.6%应用β受体阻滞剂 – 50.3%应用ACEI,20.1%应用ARB – 65.3%应用他汀类调脂药 – 结论：大体遵循了指南,但与优化治疗相比有一定差距,β受体阻
长期服用减少危险事件
两组心绞痛事件累计发生率的Kaplan-Meier曲线
50
事
件
发
生 率
25
（
%
）0
P=0.049
P=0.01
P=0.02
对照组
麝香保 心丸组
0
69
18 21
所有患者中，共28例因为心绞痛住院治疗。至随访终止，对 照组发生心绞痛事件的患者数明显多于麝香保心丸组的相时应间人（数月） ，且已达到统计学显著差异标准（P<0.05），见图3。
炎症
氧化
Libby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.
平滑肌细胞
斑块不稳定 和血栓形成
6
关注血管内皮
• 血管内皮受损，内皮功能障碍，是动脉粥 样硬化的始动环节。
• 也是ACS发病的始动因素。
主要内容
• 慢性稳定型冠心病长期治疗的重要意义; • 西药在慢性稳定型冠心病长期治疗中的使用现状； • 中医药对慢性稳定型冠心病长期治疗的价值;
中医药对慢性稳定型冠心病长期治疗的价值
对冠心病稳定性心绞痛患者，从改善症状和改善缺血的需 要出发，在西医治疗的基础上，加用中期（半年～一年）的口 服中成药治疗可能有助于减少急性冠脉综合征的发生和心血管 死亡；
中国中西医结合学会心血管专业委员会主任委员 复旦大学附属华山医院终身教授
—范维琥
麝香保心丸改善长期预后临床价值
• 长期服用减少危险事件 • 心肌梗死恢复期治疗 • 心肌灌流的改善
减少危险事件
• 200名冠心病稳定性心绞痛患者，随机、非盲对照临床试验 • 麝香保心丸组（常规冠心病药物治疗的基础上加用麝香保
曾确诊 冠心病
58％
北京1994-2002年因 ACS入院治疗的患 者中，58%既往有 稳定性心绞痛或 ACS病史。
赵冬，第六届国际心脏病预防大会报告
关注机体自身修复
控制外来致病因素 调动内在修复机制
血管新生是慢性炎症反应的重要组成部分 和自然反应，是一种对缺氧缺血损伤的代偿机 制。在冠心病的二级预防中，应当更关注对于 这一自然过程的调节。
减少远期心血管事件
麝香保心丸6个月以上治疗后，减少复发性心绞痛、心 肌梗死、心力衰竭、需作血运重建、住院、死亡等事件
曾群英，王礼春等。急性冠脉综合征早期应用麝香保心丸临床疗效及安全性研究，《中西医结合心脑血管病杂志》2003,4
心肌梗死恢复期治疗
心肌梗塞后长期应用麝香保心丸（平均6.69年）显著提高生存率
血管保护的治疗现状
相对与抗血小板治疗，血管保护目 前是冠心病治疗中薄弱的一环。
阿司匹林 他汀，ACEI
他汀抗动脉粥样硬化和血管保护作用
LDL-C 和 TG HDL-C
损伤开始后的修复
•恢复内皮功能 NO 产生 抗氧化作用 补体损伤
ndmesser U et al. Circulation. 2004;110:1933-1939. 2.Shishehbor MH et al. Circulation. 2003;108:426-431. 3.Mason JC et al.Circ Res. 2002;91:696-703. 4.Schartl M et al. Circulation. 2001;104:387-392. 5.Tsimikas S et al. Circulation. 2004;110:1406-1412. 6.Reinares L et al. Clin Drug Invest. 2002;22:1-8. 7.osenblat M et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2004;24:175-180.
中医药在慢性稳定性冠心病 长期治疗中的价值
主要内容
• 慢性稳定型冠心病长期治疗的重要意义; • 西药在慢性稳定型冠心病长期治疗中的使用现状； • 中医药对慢性稳定型冠心病长期治疗的价值;
从病理机制看临床冠心病患者类型
慢性稳定型CHD 门诊长期治疗
ACS
病房 围手术 期
慢性稳定型CHD 门诊长期治疗
10mg阿托伐他汀
John C. LaRosa, et al. New Eng J Med.2005;Early release
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他汀类药物依从性
The Forgotten Cardiac Risk Factor: Noncompliance With Lipid-Lowering Therapy
of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients
抗血小板治疗预防高危患者死亡、心肌梗死及卒中的 随机临床试验协作荟萃分析
Ⅰ类，证据水平A
Antithrombotic Trialists’ Collaboration. BMJ 2002;324:71-86 18
AS进展期
斑块形成
稳定型 心绞痛
Peter Libby, Circulation 2001;104;365-372
斑块破裂
•ACS •猝死
破裂斑块修复
•ACS后 •PCI/CABG术后
需门诊长期治疗的慢性稳定型冠心病类型
• 稳定型心绞痛 • 有心肌梗死病史 • PCI/CABG术后
慢性稳定性冠心病长期治疗的重要意义： 减少慢性CHD向ACS转换； 减少危险事件； 预防心肌梗死和猝死，改善生存；
心丸2丸/次，3次/日，至少6月）和对照组（常规冠心病药 物治疗） • 中位随访时间为2.25年（范围0.6～2.75年）
长期服用麝香保心丸（至少6月）可明显减少心绞痛及部 分其他临床事件的发生，减少硝酸酯类药物的使用量。
朱慧 罗心平 麝香保心丸长期治疗冠心病的临床评价，中国中西医结合杂志 2010，8 29
治疗组n=28，平均随访6.69年
对照组n=28，平均随访5.61年 P<0.01
梁国才，麝香保心丸长期治疗冠心病的临床疗效观察，《中成药》2004,26(Sup),6-8
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心肌灌流的改善
PET研究显示，麝香保心丸治疗6个月后对心肌灌注/代谢的改善
服药前PET心肌扫描
PAI-1
血管收缩
管腔
ET-1 NO
t-PA
内皮细胞
血管壁
ICAM-1：细胞内粘附分子；VCAM：血管细胞粘附分子；TF：组织因子； TM：凝血调节蛋白；t-PA：组织纤维蛋白溶酶原激活剂；PAI-1：纤维蛋白 溶酶原激活因子抑制剂；ET-1：内皮素-1
9
Ray and Cannon,JACC 2005;46:1425-1433