隐患与不安全行为填写模板
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工作地 点
隐患与不安全行为情况
罚款金额 （元）
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
2011-4-30 2011-5-5
风井项目部 主井项目部
胶运顺槽 辅运大巷
胶运顺槽机头新司机赵军未培训、无证、无经验上 岗 辅运大巷全断面空顶超10m
1000 1000
安全隐患与不安全行为模板
等级（ 类别（ 等级（重 类别（安全 隐患、 整改意见 大、中等 隐患、不安 一般） 全行为） 、一般） 全行为）
已整改 已整改 重大 重大 不安全行为 安全隐患 具体类别（安全 管理、顶板、水 、火、机电运输 、通风、煤尘、 火工品、辅助运 输） 安全管理 顶板
序 号
时间
项目部
类别照 此填写。 此填写。
有罚款的把具 体金额写上 没有的空着
不安全行为一般归属为 安全管理， 安全管理，隐患主要指 顶板、 顶板、水、火、机电运 通风、煤尘、 输、通风、煤尘、火工 品、辅助运输
检查人
张丙安 张丙安
检查人
张丙安 张丙安
有罚款的把具 体金额写上， 体金额写上， 没有的空着
已整改 已整改 重大 重大 不安全行为 安全隐患
Байду номын сангаас具体类别
安全管理 顶板
罚款金额 （元）
1000 1000
时间必须用 这种格式
工作地点以当 事人所属队别 和靠近所属队 别为准
情况必须写清人名或 容易记住的帽号之类 的标志，距离准确， 的标志，距离准确， 描述清楚。 描述清楚。
所发隐患或不安 全行为必须是这 三等级， 三等级，并且填 写准确。 写准确。
21 22
以后安全隐患和不安全行为必须按这个模板填写，注意以下事项：
序 号
1 2
时间
2011-4-30 2011-5-5
项目部
风井项目部 主井项目部
工作地 点
胶运顺槽 辅运大巷
隐患与不安全行为情况
胶运顺槽机头新司机赵军未培训、无证、无经验上 岗 辅运大巷全断面空顶超10m
等级（ 类别（ 等级（重 类别（安全 隐患、 整改意见 大、中等 隐患、不安 一般） 全行为） 、一般） 全行为）