生物安全手册

生物安全手册
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成都锦江益民医院检验科生物安全手册
授权书文件编号:ＪYK-ＲＦ-001
页码： 1 共 124 页
生效日期: 2015.1１.22 授权书
成都锦江益民医院法人许超为成都锦江益民医院实验室生物安全第一责任人,现授权业务院长刘社荣及实验室主任何春明具体负责,院感科、医务科主管生物安全方面的工作。

授权人:
201５年１1月22 日
成都锦江益民医院检验科生物安全手册
总则
页码： 2 共１24
页
生效日期：2０15.1１．22 总则
目的:为确保实验室全体员工熟悉生物安全法律、法规，建立生物安全意识,保证相关工作人员掌握开展工作必需的生物安全知识和技术,避免实验室感染,防止实验室事故,特制定此手册。

本手册依据:国务院《病原微生物实验室生物安全管理条例》国务院《医疗废物管理条例》及卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理办法》《实验室生物安全通用要求》《生物安全试验室建筑技术规范》《医学实验室安全要求》《可感染人类的稿致病性病原微生物（毒)种或样本运输管理规定》《人间传染病的病原微生物名录》《人间传染病的病原微生物实验室和实验活动生物安全审批管理办法》《微生物和生物医学实验室生物安全通用准则》WHO《实验室生物安全手册》第三版（2004）本手册适用范围：适用于进入检验科实验室所有工作人员。

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本手册修订：国家及卫生部门涉及生物安全的法律法规发生修订更改时,本手册应相应作出修订。

一．成都锦江益民医院实验室生物安全组人员名单:
主任:许超（单位法人代表）
副主任:刘社荣
成员:何春明、吉学玲、潘运红
下设实验室微生物安全管理办公室,设在院感科,负责定期对实验室生物安全工作情况进行检查。

主任:刘社荣
副主任:吉学玲,潘运红、何春明
成员:刘邦权、尹小艳、蒋金艳、牟文军、魏兰、周碧云、周先豪
二.科室内实验室生物安全组人员名单：
实验室生物安全组名单：
组长：何春明(实验室生物安全负责人）
成员:杨婷、黎艳、杜婷婷、刘瑞
成都锦江益民医院检验科
医院感染管理组织机构页码： 3 共1２４页生物安全手册
生效日期：2015.11.22
医院感染管理组织、职责、制度
第一节医院感染管理组织机构
1、在院长领导下，成立医院感染管理委员会，成员由医院感染管理科、医务科、护理部、门诊部、急诊科、总务科、预防保健科、消毒供应中心、手术室、检验科、药剂科、设备科及部分重点科室的主要负责人组成。

2、建立健全医院感染控制管理三级网络:
医院感染管理委员会
主任：院长或分管院长
副主任:医务科长、院感科主任、护理部主任
委员:总务科、设备科主任及检验科、重点科室科主任、护士长等
医院感染管理科
各科室医院感染管理小组（科主任、护士长、兼职医生、兼职护士)
３、医院感染管理委员会会议制度
⑴每季度召开1次会议,讨论研究、协调和解决有关医院感染管理上存在的问题，达到质量持续改进，并着重落实解决重点或难点问题,遇到紧急情况随时组织召开;
⑵每位参加会议的委员必须签到,如有特殊情况不能参加的，须提前向委员会主任或秘书请假;出席人员不得少于委员会总人数的３/4；
委员会秘书负责进行会议记录，并负责编写会议纪要,向有关部门通报。

成都锦江益民医院检验科生物安全手册医院感染管理监控部门职
责
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生效日期: 2015.１1.2２
第二节医院感染管理监控部门职责
一、医院院感管理委员会职责
1、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施;
2、根据预防医院感染和卫生学要求,对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见;
3、研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价;
4、研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施,明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；
5、研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；
6、每季度召开1次医院感染管理委员会会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题，遇有紧急问题随时召开；
7、根据本医院病原体特点和耐药现状,配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见; ８、其他有关医院感染管理的重要事宜。

二、医院感染管理科工作职责
1、对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；
２、对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈,针对问题提出控制措施并指导实施；
3、对医院感染发生状况进行调查、统计分析,并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；
4、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；
５、对传染病的医院感染控制工作提供指导;
６、对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导;
7、对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理;
8、对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；
9、参与抗菌药物临床应用的管理工作;
10、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核;
11、组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作;
12、完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。

三、科室院感控制管理小组工作职责
１、由科主任、护士长、兼职医师、兼职护士组成。

2、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据科室医院感染的特点,制定管理制度,记录在监测本上,并组织实施。

3、本科感染控制管理小组至少每季度要召开1次会议,总结消毒隔离、无菌技术及各项制度的落实情况，并有会议记录。

成都锦江益民医院检验科生物安全手册医院感染管理
监控部门职责
文件编号：ＪYK-RF-０01
页码： 5 共 124 页
生效日期: 2０15.11.22
４、要求监控医师对本科疑似或确诊的医院感染病例,督促经治医生积极采取临床标本及时送细菌室进行病原学检查，药敏试验及必要的检查，以明确诊断,及时治疗。

5、医院感染散发病例２4小时之内报感染管理科并由经治医生及时填写医院感染登记表。

６、发现有医院感染流行趋势或感染爆发流行时,须立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助专职人员调查发病原因,寻找感染源和途径,控制蔓延,采取有效控制措施,并做好记录。

７、科主任及医疗骨干应指导抗菌药物的合理使用,并对抗菌药物的使用进行监测。

8、监控人员督促本科人员严格执行无菌操作技术和消毒隔离制度。

9、监控人员组织和参加有关医院感染的培训学习,不断提高管理水平。

宣传医护人员自我防护知识,预防各种传染病及锐器刺伤。

如工作中发生锐器刺伤,按规定处理并做好记录。

10、遇有突发公共卫生事件时,科室感染管理小组按全院统一规定负责科内消毒隔离措施工作的组织落实。

11、监控人员做好卫生员、配膳员、病人及家属卫生宣教及管理,要有督检记录。

1２、院感科或监控护士对使用中的消毒液浓度、空气培养按规定时间进行采样检测，并保存检测单或反馈单。

四、医教科院感控制管理工作职责
1、协助组织医师和医技部门人员及进修、实习人员的医院感染知识培训。

２、监督、指导医师和医技人员严格执行医院感染监控管理制度，重点强调抗菌药物合理应用管理、提高病人微生物标本送检率、严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离、医疗废物分类等制度。

３、发生医院感染流行或暴发趋势时,统筹协调组织相关科室、部门开展感染调查与控制工作；根据需要进行医师人力调配;组织对病人的治疗和善后处理。

4、完成医院感染管理委员会或院领导交办的其他与医院感染相关工作。

五、检验科院感控制管理工作职责
１、负责感染病人相关化验，常规微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测2、开展微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测,定期总结、分析，向有关部门反馈,并向全院公布。

3、总结菌株的分布及其药敏试验结果，向临床医师和医院感染监控人员提供信息。

4、发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。

５、负责感染控制培训中相关微生物学知识的培训。

6、严格执行医院感染监控制度,按照国家法规要求做好生物安全工作。

７、负责感染科研工作中的实验室检测工作。

8、完成医院感染管理委员会或院领导交办的其他工作。

成都锦江益民医院检验科生物安全手册医院感染管理监控
部门人员岗位职责
文件编号：ＪYK-RF-00１
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生效日期: 20１5.11.２2
第三节医院感染管理监控部门人员岗位职责
一、医院感染管理科主任工作职责
1、在医院感染管理委员会主任的领导下，负责全科的业务与行政工作。

协助院长完成全院医院感染控制管理工作。

2、负责制订院感有关规章制度和工作计划，并组织实施。

３、负责协调全院有关部门的医院感染管理,对全院医院感染管理工作进行监督、检查与指导；若发现特殊情况,如医院感染的暴发流行,则应及时进行调查,提出控制方案,并组织实施。

4、负责全院医院感染的监测、总结、分析与反馈,发现问题，及时与有关部门及人员协商，提出改进措施。

5、参与全院抗菌药物的合理应用指导。

6、负责对医院新建、改建项目，从医院感染控制角度提出建设性意见。

7、负责对医疗废物的处理进行监督管理。

８、负责本科人员的继续教育和全院各类人员、进修人员以及在校学生的医院感染教学工作，９、负责医院感染管理的有关研究工作和组织学术交流。

二、院感科医师工作职责
１、负责起草医院感染的预防和控制方案及医院感染管理规定。

2、掌握《医院感染诊断标准》及医院感染预防、控制与管理的知识与技能,对全院医务人员进行医院感染管理的指导与咨询。

完成上报院感病例汇总、分析、上报和院感病例的监测工作。

3、掌握医院内的感染疫情，组织和设计流行病学调查，制订初步拄制措施，保证医院内感染的监控工作具有科学性能和实用性。

4、掌握医院内常见病原菌对抗菌药物的敏感程度，向药剂科提供购药信息，并提出医院内抗菌药物使用的管理措施。

5、负责医院感染管理委员会会议的准备工作,定期向全院公布本院医院感染监测结果和控制的效果。

6、参加临床危重感染病人的临床会诊和抗菌药物应用咨询。

7、根据工作需要,开展医院感染有关的科研工作,设计各种表格,并整理汇总资料,进行统计分析与成文。

8、负责全院医务人员有关医院感染知识的在职教育。

9、完成临时性工作。

三、院感科护士工作职责
1、负责全院各科室的医院感染病例的查询、登记，并整理汇总上报。

2、建立和管理各科消毒隔离工作,并开展指导和咨询工作。

3、及时发现医院感染流行疫情,并参加调查与控制工作，协助各科室建立控制流行的方案。

成都锦江益民医院检验科生物安全手册医院感染管理监控
部门人员岗位职责
文件编号:JYK-RF-00１
页码: 7 共 1２4 页
生效日期：２０１5.11．22
４、学习和完善各项消毒灭菌措施效果检测的实验方法，以便掌握对消毒灭菌措施进行质量控制的技能。

５、向药剂科和供应室及时提供消毒、灭菌质量监控信息,并对全院消毒和灭菌措施进行共同管理。

6、参加医院感染有关的继续教育工作。

７、参加医院感染有关的科研工作。

四、院感科检验师工作职责
１、负责常规的医院感染监测中的各种标本的微生物学检验。

一旦发现MＲSA(耐甲氧西林/苯唑西林纳金黄色葡萄菌)、ＶＲE（耐万古霉素肠球菌)、WRSＡ（耐万古霉素金黄色葡萄球菌)等MDＲO菌株,并上报院感科及院长，以便采取相应隔离措施，有效控制新的耐药趋势。

2、负责医院感染暴发时的流行病学调查中的微生物学标本检验。

３、配合医院感染管理中临床漏检标本的检查。

4、定期总结医院感染监测标本的检验结果。

5、负责医院感染管理中其他检验工作，如消毒剂、灭菌剂监测等。

６、参加医院感染有关的继续教育工作。

7、参加医院感染有关的科研工作。

五、医务人员院感控制管理工作职责
１、严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离技术、手卫生规范等医院感染管理的各项规章制度。

2、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。

3、掌握医院感染诊断标准。

4、发现医院感染病例,及时送病原学检验及药敏试验,查找感染源、感染途径，控制蔓延,积极治疗病人,如实填表报告。

发现有医院感染暴发、流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查;如为传染病,将按《传染病防治法》的规定予以报告和处置。

5、参加预防、控制医院感染知识的培训。

6、掌握自我防护知识,正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。

成都锦江益民医院检验科生物安全手册抗菌药物合理应用
管理组织及职责
文件编号:ＪYK－RF－０01
页码: 8 共 1２4 页
生效日期: 2015．１１．２
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第四节抗菌药物合理应用管理组织及职责
一、抗菌药物合理应用管理(督查）领导小组成员
由业务院长担任组长，由医务科长、药剂科长担任副组长，由院感科、护理部、检验科、医保办主任、临床科主任及院感科专职人员担任委员。

二、医院抗菌药物合理使用管理小组职责
1、协助药事管理委员会制定医院合理使用抗菌药物管理制度,并监督制度的贯彻执行。

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2、适时进行抗菌药物知识的宣传培训
３、合理减少使用抗菌药物的用量，控制抗菌药物使用率在50%以下。

４、协助搞好指导临床医师合理应用抗菌素。

5、及时通报检验科对耐药菌监测结果,对已知耐药性很强的抗菌药物及时提出暂停使用计划。

6、检验科一旦发现MRＳA(耐甲氧西林/苯唑西林纳金黄色葡萄菌)、VＲE(耐万古霉素肠球菌)、WRSA （耐万古霉素金黄色葡萄球菌）等ＭＤRO菌株,并上报院感科,以便采取相应隔离措施，有效控制新的耐药趋势。

三、抗菌药物使用分级管理制度(试行)
根据各种抗菌药物的作用特点、疗效和安全性、以及药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类结合各级医院实际情况进行分级管理。

(一) 抗菌药分级原则
１、非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效,价格相对较低的抗菌药物。

2、限制使用：鉴于此类药物的抗菌特点、安全性和对细菌耐药性的影响,需对药物临床适应证或适用人群加以限制,价格相对较非限制类略高。

３、特殊使用:包括某些用以治疗高度耐药菌感染的药物，一旦细菌对其出现耐药，后果严重,需严格掌握其适应证者,以及新上市的抗菌药，后者的疗效或安全性方面的临床资料尚不多,或并不优于现用药物者；药品价格相对较高。

(二）抗菌药分级管理办法
1、临床选用抗菌药物应遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，参照“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”。

２、临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方;患者病情需要应用限制使用抗菌药物时，应根据该类药物适应证或适应人群使用,并应受主治医师以上专业技术职务任职资格的人员的监督检查，有相关记录和签名。

3、患者病情需要应用特殊使用抗菌药物时,应经感染专科医师或有关专家会诊同意,经具有高级专业职务任职资格医师签名并应有相关记录。

紧急情况下根据药物适应证或适应人群,临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量，如需继续使用,必须办理相关审批手续。

成都锦江益民医院检验科抗菌药物合理应用文件编号:JＹK-RＦ-001
生效日期： 20１5.11.22
4、抗菌药物预防用药应遵循相关基本原则和适应证。

5、建立抗菌药物应用会诊咨询的工作常规。

6、门诊处方抗菌药物的使用以单药为主，原则上不超过3天量，最多不得超过7天(特殊病种用药除外)；遇有不良反应时应做好记录，并填表上报药物不良反应监测机构。

四、围术期抗菌药物预防性应用管理
1、外科手术预防用药目的:预防手术部位感染,包括切口感染和手术所涉及的器官和腔隙感染,但不包括与手术无直接关系、术后可能发生的全身性感染。

2、外科手术预防用药基本原则根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药。

(1) 清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。

手术野无污染，通常不需预防用抗菌药，仅在下列情况时可考虑预防用药①手术范围大、时间长、污染机会增加;②手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者;③异物植入手术;④高龄、或免疫缺陷者等高危人群。

(2) 清洁-污染手术:上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术,或经以上器官的手术,由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，需预防用抗菌药。

(３）污染手术:由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。

此类手术需预防用抗菌药。

术前已存在细菌性感染的手术,属抗菌药治疗性应用，不属预防应用范畴。

3、外科预防用抗菌药的选择及给药方法预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌选用药物。

预防器官－腔隙感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用,并参考本院细菌耐药状况选用品种。

如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药。

给药方法：接受清洁手术者，在术前0.5~1小时内给药,或麻醉开始时给药(静脉给药可在术前0.5小时,肌注在术前0．5～1小时)，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中污染手术野细菌的药物浓度。

如果手术时间超过３小时，或失血量大(＞1500mｌ)，可在手术中给予第2剂（使用长半衰期抗菌药者除外)。

抗菌药的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时,总的预防用药时间不超过2４小时，个别情况可延长至４8小时。

手术时间较短(<2小时）的清洁手术,术前用药一剂即可。

接受清洁－污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。

污染手术可依据患者情况酌量延长。

对手术前已存在感染者，抗菌药使用时间应按治疗性应用而定。

表1、外科手术分类及预防用药
手术种类手术特点预防用药
清洁手术无损伤，无炎症，手术无破环性，不涉及呼吸、
一般不用，仅用于高危病人
消化、泌尿生殖道等与外界相通器官
成都锦江益民医院检验科抗菌药物合理应用文件编号:JYK－RF-00１
生效日期： 2015.11.２2
一般需要，尤其有危险因素者清洁-污染经胃肠道或呼吸道、但无明显溢出,阑尾切除、
经口咽、阴道、尿路、胆道等，该处无感染，
或微小操作失误
需要
污染自胃肠道较大量溢出,新鲜创伤，感染入侵途
径为尿路或胆道，或有重大操作失误
抗感染治疗严重污染-感染急性细菌性炎症、创伤有坏死组织残留，异物、
粪便污染
表2 常见手术预防用抗菌药物表
手术名称抗菌药物选择备注泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星
妇科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉
及阴道时可加用甲硝唑
剖宫术第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）
注:1、Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。

成都锦江益民医院检验科抗菌药物合理应用文件编号:JＹK-RF-00１
生效日期: 2015.11.2２２、Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量:头孢唑啉１-2g;头孢拉定1-2 g;头孢呋辛1.5 g;头孢曲松1-2 g;甲硝唑０．5 g
３、对β-内酰胺类抗菌药物过敏者,可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染,可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染,必要时可联合使用。

4、耐甲氧西林葡萄糖菌检出高的医院,如进行人工材料植入手术（如永久性心脏起搏器植入、人工关节置换等)，也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。

五、纳入管理的耐药菌管理办法
根据卫生部办公厅《关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知》（2008）１30号和四川省卫生厅《四川省综合医院评审标准》（200８）(试行）要求。

特制定我院耐药菌感染管理办法,凡在微生物化验单上敲有“耐药菌”字样的均纳入本管理办法中。

㈠纳入管理的主要耐药菌:
1、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA)
2、耐万古霉素肠球菌（VRE）
３、耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)
4、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLｓ)的革兰阴性杆菌细菌
５、多重耐药的铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌等
㈡隔离要求：接触隔离;
㈢具体措施：
1、细菌室在发现特殊耐药菌时，应在化验单上敲红色“耐药菌”章;
耐药菌
２、护士在病历夹上贴特殊隔离标记。

3、主管医师根据药敏结果及时调整抗菌药物的使用,如有疑问咨询检验科。

４、医务人员按以下要求做好消毒隔离：
（1）按照特殊感染进行床边隔离(有条件进单独病室),该患者的所有治疗、护理放在最后执行或单独执行,主要用具单独使用；
(2)加强洗手和手消毒,包括医生、护士、护工、工勤人员、家属。

处理患者伤口、导管、被血液、体液严重污染的物品时必须戴手套,必要时戴口罩、防护镜、穿隔离衣；
（3)对使用过的器械、物品及可能被污染的物体表面做好消毒处理;患者解除隔离、转床或出院后对环境、设备仪器等物体表面做终末消毒;必要时采样;
(4）污物直接送污物室，不得暂存治疗室或其它场所；
（５)重视会诊及防止床边检查操作时的交叉感染,以防科室间耐药菌传播;
（6)检出耐药菌部位连续２次培养无耐药菌出现或临床感染症状消除1周以上时，解除耐药菌隔离措施;
(7)同一病区不同病人短时间内出现３例或以上同种同源耐药菌时，在加强消毒隔离同时,立即报
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