[老年急性心肌梗死89例临床分析]一例急性下壁心肌梗死

《[老年急性心肌梗死８９例临床分析]一例急性下壁心肌梗
死》
摘要：梗死部位：下壁32例，下壁＋侧后壁6例，前间壁39例，广泛前壁12例：合并高血压34例，糖尿病8例，高血压＋糖尿病33例，慢性肾功能不全8例，脑血管病6例，老年AMI症状不典型，变异性大：89例AMI病人中出现持续性缺血性胸痛者仅52例，有37例表现为无痛性心肌梗死，导致这一现象的主要原因：①老年人对疼痛敏感性下降，老年AMI并发症多，治疗难度大，死亡率高：本组89例老年AMI中有13例死于严重并发症，死亡率14.6％，与一般人群死亡率896左右相比明显升高[1]，提示老年AMI严重并发症多，死亡率高，预后差
关键词心肌梗死老年人冠心病心肌梗死是威胁老年人健康的主要疾病之一，在我国急性心肌梗死(AMI)的发生和死亡以老年人为多，因此，认识AMI患者老年人群的临床特征，对提高AMI的防治水平及制定相应有效的治疗对策具有重要意义。

我科对住院的89例老年AMI患者进行观察分析，现将其救治工作报告如下。

资料与方法
89例中男51例，女38例，年龄60～85岁，平均70.5岁；梗死部位：下壁32例，下壁＋侧后壁6例，前间壁39例，广泛前壁12例：合并高血压34例，糖尿病8例，高血压＋糖尿病33例，慢性肾功能不全8例，脑血管病6例。

临床表现：89例中52例首发症状表现为持续性胸痛，7例以中枢神经系统症状为首要表现，15例以胸闷、气短、呼吸困难为首要症状，9例以疲乏、衰竭为首发症状，6例以消化系统症状(恶心、呕吐、腹胀、上消化道出血)为首发症状。

结果按急性心肌梗死治疗原则积极给予扩冠、抗凝、稳定斑块，纠正各种并发症及对症处理，89例中共死亡13例，死亡率为14.6％，其中5例死于严重心衰，4例死于恶性心律失常(室颤、心脏骤停)，2例死于心源性休克，1例死于上消化道出血，1例死于肾功能衰竭，其余76例经积极治疗好转出院。

讨论
老年AMI症状不典型，变异性大：89例AMI病人中出现持续性缺血性胸痛者仅52例，有37例表现为无痛性心肌梗死，导致这一现象的主要原因：①老年人对疼痛敏感性下降；②合并糖尿病，而糖尿病可导致感觉神经病变；③被并发的休克、心力衰竭等严重情况所掩盖；④合并脑血管病，脑动脉硬化使大脑供血降低，感觉迟钝。

因此，当老年冠心病人出现非心脏症状时，如出现烦躁不安、眩晕、晕厥等中枢神经症状，出现恶心、呕吐、腹胀、呃逆等消化系统症状，出现呼吸困难、胸闷、气短等呼吸系统症状，应想到存在AMI的可能，及时给病人测量血压，做18导联心电图、血清心肌酶学检查等以确诊，并嘱病人平卧，避免剧烈活动，保持呼吸道通畅，有呕吐物时及时清洗，防止呕吐物吸入气管发生窒息，给予吸氧、镇静剂，使患者保持情绪稳定，为下一步治疗争取时机。

老年AMI并发症多，治疗难度大，死亡率高：本组89例老年AMI中有13例死于严重并发症，死亡率14.6％，与一般人群死亡率
896左右相比明显升高[1]，提示老年AMI严重并发症多，死亡率高，预后差。

老年人AMI
死亡率高的可能原因有：①除AMI外，老年患者常伴有长期高血压、糖尿病和心瓣膜病变，
所有这些疾病与左室基础损害有关，因而心肌损害通常较严重；②原有左室功能不全和肥厚，再加由于残余缺血而产生进行性心电不稳定导致心律失常；③由于多支冠脉病变和无Q波
AMI的发生率高，常存在残余缺血，而且随着年龄增加，可发生左室质量增加，舒张顺应性
下降。

上述因素引起心脏做功增加，易发生心衰或心律失常，且老年AMI常伴发其他并发症，增加AMI的死亡率。

老年人AMI一旦确诊，其治疗往往是综合性的，由于老年人心脏功能储备差，合并基础疾病多，病情变化较快，需动态密切及时观察，及早给予预见性治疗，只有这样才能减少并发症，降低死亡率。

对严重心衰、血氧饱和度开始有轻度下降的病人尽早面罩给氧，必要时气管插管，使用呼吸机进行机械通气，病人床边准备好除颤仪，随时准备使用，一旦心电监护提示心脏骤停为心室颤动所致时，立即行体外非同步除颤，能量选择200～300J，可连续除颤3～5次，尽早开通锁骨下静脉通道，保证血管活性药物以精确浓度进入大静脉：保证水电质平衡及充足营养支持，保证出入量平衡，监测肾功能；并做好老年AMI病人心理
治疗，主动耐心与病人沟通，理解和同情他们，并给予安慰和鼓励，解除病人焦虑、抑郁情绪，让病人以最佳的心理状态来配合和接受治疗，从而有效地减少并发症的发生。

重视老年AMI的二级预防，防止再梗死：本组病例中有67例存在高血压病，占总病例数的75.28％，高血压病在心肌梗死的发生、发展及心肌梗死后对左室重塑及心功能有重要影响，Richards
等[2]研究也证实原有高血压病的患者，心肌梗死后发生心力衰竭的可能性更大。

由于高龄患
者降压治疗可显著降低冠心病心肌梗死的发生率，老年AMI患者出院后应积极控制血压，降
压治疗最好选用长效制剂，长效制剂较短效制剂有如下优点：①病人依从性好；②花费较少；
③血压控制平稳；④晨起血压骤升可引发心脏病发作、中风或猝死，长效制剂可提供保护作用。

因此，作用持续24小时以上的制剂值得选用。

在满意降压的同时要坚持使用小剂量阿司匹林，HOT试验证实应使用小剂量阿司匹林未增加脑出血风险，但AMI发生率降低36％，在糖尿
病合并高血压的病人，用阿司匹林治疗1000例病人1年可预防2.5例心肌梗死[3]。

充分应用他汀类药物，它具有较强的调脂作用，是心肌梗死患者二级预防中的重要药物。

近来的研究发现它的作用不仅局限于调脂，还具有改善血管内膜功能、稳定斑块和抑制血栓形成的调脂外作用[4]。

此外，他汀类药物对心肌电生理有有益影响，他汀类治疗具有直接或间接的抗心律失
常作用，防治室性心律失常，因而减少心脏猝死[5]。

老年人发生AMI康复出院后要按时按量服药，进食不宜过饱，保持大便通畅，养成有规律的生活习惯，参加一些有益身心健康的娱乐活动，保持心理平衡，定期监测血压、血糖，防止心肌梗死的再次发生。