护理不良事件总结)(课堂PPT)

管顶端少量血迹，护士使用丁卡因胶浆麻醉及润滑尿道，再次插入尿管约
22cm，见少量血性尿液引出，经气囊注入生理盐水15ml固定尿管。1:50导尿
结束后患者自述尿道口疼痛，疼痛评估4分，尿袋可见少量血性尿液引出。
1:52报告值班医生，立即行查体并拔出尿管，急查盆腔CT示：尿道损伤，前列
腺增生伴钙化，急诊行耻骨联合上膀胱造瘘术。
护理安全警示，心中长鸣！
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1 护理安全的重要性
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护理安全的重要性
知识
事技术故、差错 的发生
爱心
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护理安全的重要性
护士在工作中，无时 无刻的和各种病人接 触，特别是护理操作， 接触病人肌肤、血液 和分泌物等，也就是 接触病原，随时都可 能被病原菌感染。
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护理安全的重要性
由于疏忽、不慎、失误给 病人带来不应有的损失和 痛苦，给自己的工作、生 活和精神造成很大影响。
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护理安全的重要性
护士自我安全保护是
做好护理工作的基本保障。
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2 护理不良事件报告制度
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护理不良事件报告的意义
通过报告不良事件, 使管理者及时发现潜在的不安全因素, 前瞻 性的预防护理差错与纠纷的发生, 保障病人安全。不良事件的全面 报告,有利于发现医院安全系统存在的不足, 提高医院系统安全水 平, 促进医院及时发现事故隐患, 不断提高对错误的识别能力。不 良事件报告后的信息共享,可以使相关人员从他人的过失中吸取经 验教训, 以免重蹈覆辙。
12:30护士卢*核对所有口服药，未发现药物发放错误，未查看药盒和医嘱的单 量，按照医嘱上写上每次服用2包于包装盒上。12:40护士方*将此口服药发放给患 者家属.16:20患者家属到医生办公室询问医生该药的剂量，医生询问患者是否服 下该药，患者家属说未服用，医生告知该药不能按照护士说的服用，只能服用1/3 粒。17：30患者家属到护士站再次询问药物剂量的问题，护士长查看医嘱发现发 放的药物与医生医嘱不符，询问是否服用，患者家属说已服用。护士长立即建议 给予洗胃、输液、抽血、安置心电监护等处理，患者家属拒绝，并要求立即转重 庆治疗，于19:45办理出院手续。
长、护理部接书面报告后24小时内给予书面指导意见。
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激励机制
对主动上报不良事件的护理 人员奖励人民币100元/每例
开放、公平、非惩罚，鼓励 自愿报告，对报告人给予保密
对主动上报不良事件的非责任护 士或科室，年度评选贡献奖，累 计例数最多的给予奖励人民币 500元。
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工作职 责
04 06 05
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Ⅰ级～Ⅱ级事 件属于强制性 报告范畴。
报告 原则
Ⅲ级～Ⅳ级事件 属于自愿报告范 畴。具有自愿性 、保密性、非处 罚性和公开性的 特点。
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报告途径及时限
Ⅰ级～Ⅱ级：当事护士立即口头报告主管医生或值班医生和护
士长；护士长接报告后立即口头报告科主任，同时报告科护士
口
长、护理部；护理部主任接报告后给予口头指导意见并立即报
3、加强病房、厕所、走廊的管理：
① 鼓励患者夜间上厕所开灯。
② 保持床单元与厕所过道的通畅，及时清理障碍物。
③ 及时处理病房、走廊的积水会污渍，保持地面干燥，如正在清理
及时放置警示标识。
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缺乏临床经验， 对拔管认识不 充分，未能采
取防范措施
未充分镇静是 拔管的因素
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为什么要拔 管，材质？
约束是否 有效？？
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管路滑脱改进措施
1、规范约束： ①动态评估患者对插管的耐受程度，有拔管倾向的患者遵医嘱予以约束。 ②约束患者变换体位时，将约束带缠绕在医务人员手腕上，防止自行拔管。 ③将管路尽量避免放置于活动侧肢体。 ④翻身后、医生查房后、抽血后及时检查约束情况。 2、医护合作： ①加强医护沟通，制定合理镇静的规范流程。 ②及时评估管路留置的必要性，建立拔管指征评估规范和拔管流程。 3、与医学装备科沟通，对导管材质舒适度较差的，及时更换厂家。 4、合理安排人力资源：针对重症医学科，夜间增加2名护士管床，保障患者安全。
警示：1、有疑问一定要查清楚。
2、加药时，您查对了吗？
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心有警钟，手捧安全！
Thanks！
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表》提交护士长；护士长审核后3天内组织分析讨论，提出改进
书
措施，并通过OA系统上报科护士长、护理部；科护士长、护理
面
部接书面报告后24小时内给予书面指导意见。
报
告
Ⅲ级～Ⅳ级：当事护士本班内电子版填写《护理不良事件报
告表》提交护士长；护士长审核后1周内组织分析讨论，提
出改进措施，并通过OA系统上报科护士长、护理部；科护士
警示：1、严格落实责任制整体护理，责任护士熟悉患者的病情及用药。
2、“三查十对”中的“十对”是指：床号、姓名、住院号、性别、年龄、药名39及
典型案例分享
有疑问
案例五：
查清楚
6.17日 晨间责护核对输液时发现液体的颜色与本品实际颜色有相差（本品 加入后应该是白色，而现在手上的液体颜色较浅，立即询问晨间准备液体的 护士，该护士回答该药换了厂家和剂型，责护信以为真就没有再进行追踪核 查），在排气正准备给患者输液时病员也发现即将输入的液体瓶内颜色与昨 日输入的液体颜色不同并提出疑问，于是责护立即停止操作，并报告护士长， 护士长调查发现配液时将干扰素看成了前列地尔（该两种药品外观及其相 似），并且用加过前列地尔的注射器加的该组液体，追问发现是前一日药房 发药的时候就将该前列地尔错发成了干扰素，点药护士和查对护士都没有发 现。立即向药房负责人反馈，并重新为患者输入前列地尔组液体。
警示：接获所有危急值结果，5分钟内报告主管医生或值班医生！！！
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典型案例分 享案例三：
没有明确是尿液，怎 可往气囊内注水？??
• 11月14日1:40门诊患者廖*，因排尿困难来院行保留导尿术，曾诊断为：前列
腺增生。护士在无菌技术下为患者行保留导尿术（硅胶尿管），按照导尿技术
操作规范润滑尿管并插入约22cm，未见尿液引出，拔出尿管后见尿道口及尿
护理安全警示教育
——2018年度护理不良事件案例成因分析
2019.01
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目录
01 护理安全的重要性 02 护理安全（不良）事件报告制度 03 2017年度护理不良事件汇总分析 04 典型案例分享
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安全是一种责任，作为一名护理工作者，病人的安全就是我们自 身的安全，面对当今医患纠纷的热浪中，我们就在浪尖上。
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护理不良事件分级标准
Ⅰ级事件（警告事件）
非预期的死亡，或非疾病 自然过程中造成永久性功能丧失。
Ⅲ级事件（未造成后果事件）
有错误事实，但无任何损害或轻 微损害不需处理可完全康复。
分级 标准
Ⅱ级事件（不良后果事件）
在疾病过程中是因诊疗活动而非疾 病本身造成的患者机体与功能损害
Ⅳ级事件（隐患事件）
由于及时发现错误未形成事实。
对不良事件首先提出建设性意见并 被采纳的科室或个人奖励人民币 100元/每例。
迟报、瞒报一经发现但未造成 纠纷的个人、科室，并处罚人 民币200元；
对同类事件同样原因同一个人再次发生的 责任人处罚人民币200元/每例。
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护理不良事件表单填写注意事项
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3 2017年度护理不良事件汇总分析
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跌倒改进措施
1、充分关注高龄患者，60岁以上，肢体活动障碍、视力障碍、活动 能力改变的患者，
及时评估，特别在夜间， 必要时可以增加巡视频率。
2、增加夜班护理人力配置。保证夜间2名护士上班，保障患者的安 全和最大限度的满
足患者的护理需求。
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40例分享
案例一：
事件过程描述：病员于12月24日2:56分入院，遵医嘱3:04抽血查血常规、
凝血四项、肝功、肾功等，于05:09分接检验科危急值报告：纤维蛋白原 含量0.54g/L（小于1g/L，大于8g/L都属危急值）。于07:35报告值班医 生危急值，立即复查血常规、凝血事项、D-二聚体等，于08:59分又接化 验室危急值报告:APTT 53.40 秒↑、FIB 0.54 g/L↓↓、TT 31.10 秒↑、PT 17.00 秒↑、INR 1.35 ↑，D-二聚体:D-D 16.55 mg/L↑，最后患者由我院 120护送到上级医院治疗。
头
告分管院长；分管院长接报告后立即口头报告院长。护理部及
报
相关人员到现场了解情况并追踪事件的发展情况。
告
Ⅲ级～Ⅳ级：当事护士立即口头报告主管医生或值班医生和
护士长；护士长必要时报告科主任。护士长不需口头报告护
理部、科护士长，如遇患方无理要求等特殊情节需立即逐级
口头报告。
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报告途径及时限
Ⅰ级～Ⅱ级：当事护士本班内电子版填写《护理不良事件报告
• 警示：1、所有操作按照标准操作规程执行。
•
2、遇疑难问题及时邀请专科高年资医生协同处理。
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典型案例分 享案例四：
11:00护士黄*与药房药工核对今日药物，发现口服药磷酸奥司他韦与医生所开 药物不符（医嘱上是颗粒，药房送来的是胶囊，而且剂量不一样，胶囊的时75mg, 颗粒的是15mg），护士要求更换该药，药工拒绝更换，说药房现在只有这种药， 留下该药物后自行离开。