X县人民医院手术分级申请表
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是□（病案号）否□
2.发生严重并发症或医疗纠纷；
是□（病案号）否□
申请开展手术序号
一级手术：
二级手术：
三级手术：
四级手术：
X
医师姓名
职称
任职年限
科室（专业）
工作年限பைடு நூலகம்
申请日期
现有手术级别
拟申请等级
病案号
按照拟申请手术等级罗列至少3个作为一助病案号
一级手术：
二级手术：
三级手术：
四级手术：
工作情况
拟申请手术等级作为一助完成例数例；
在上级医师指导下作为术者完成例数例；
工作中是否存在以下情况：
1.同一项手术操作一年内连续发生两起及以上并发症或医疗纠纷；
2.发生严重并发症或医疗纠纷；
是□（病案号）否□
申请开展手术序号
一级手术：
二级手术：
三级手术：
四级手术：
X
医师姓名
职称
任职年限
科室（专业）
工作年限பைடு நூலகம்
申请日期
现有手术级别
拟申请等级
病案号
按照拟申请手术等级罗列至少3个作为一助病案号
一级手术：
二级手术：
三级手术：
四级手术：
工作情况
拟申请手术等级作为一助完成例数例；
在上级医师指导下作为术者完成例数例；
工作中是否存在以下情况：
1.同一项手术操作一年内连续发生两起及以上并发症或医疗纠纷；