腰麻—硬膜外联合麻醉在老年人下肢及会阴部手术中应用

腰麻—硬膜外联合麻醉在老年人下肢及会阴部手术中应用
目的探讨腰麻-硬膜外联合麻醉在老年人下肢及会阴部手术中应用。

方法将60例老年患者随机分为实验组（A组30例）和对照组（B组30例），实验组于蛛网膜下隙注入0.5%等比重盐酸布比卡因1.8～2.6ml，对照组于硬膜外腔注入（1.30%盐酸利多卡因+0.36%盐酸罗哌卡因）10～16ml，观察两组术中感觉、运动神经阻滞情况，生命体征及给药后不良反应发生情况。

结果两组一般资料、麻醉前后MAP、HR、SpO2的变化均无统计学意义；两组患者麻醉效果满意，麻醉起效时间、达到T10的时间差异有统计学意义（P＜0.01）；感觉阻滞最高平面、达到最高平面时间（实验组麻醉平面都控制在T10以下，对照组达T8占17%）、下肢最大运动阻滞程度比较差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者未发生呼吸抑制及恶心呕吐，未出现与麻醉有关的脊神经异常症状。

结论腰麻-硬膜外联合麻醉在老年人下肢及会阴部手术中，可起到麻醉作用持久、起效快、不良反应少，对老年人呼吸、循环影响小，是一种安全的麻醉方法。

标签：腰硬联合麻醉；等比重布比卡因；老年人下肢及会阴部手术
老年人生理病理的改变使局麻药易于扩散，对麻醉要求较高，一般下肢及会阴部手术麻醉采用连续硬膜外局麻的方式，目前随着腰硬联合麻醉（combined spinal epidural anesthesia，CSEA）的广泛应用以及穿刺针的改良，老年人下肢及会阴部手术已逐渐使用CSEA方法行麻醉[1]。

本文收集宁夏青铜峡市妇幼保健所于2013年9月～2014年9月行下肢及会阴部手术的老年患者60例，均采用CSEA麻醉，效果明显，术后并发症及不良反应减少，安全性高，对老年人身体特征影响小，报道如下。

1 资料与方法
1.1一般资料本文收集宁夏青铜峡市妇幼保健所于2013年9月～2014年9月行下肢及会阴部手术的老年患者60例，所有患者术前均经伦理委员会审批，患者及家属知情同意，年龄65～85岁，平均年龄（71.2±11.50）岁，所有患者术前检查，均排出心肺疾病史，无椎管内麻醉禁忌。

本文依据麻醉方法不同分为两组，即腰麻-硬膜外联合组（A组）和连续硬膜外组（B组），每组各30例。

1.2 麻醉方法患者术前肌注苯巴比妥钠0.1，入手术室后，连接多参数心电监护仪，记录MAP、HR、SpO2，面罩吸氧3～5L/min，开放上肢静脉，输注乳酸林格注射液。

穿刺点选择L3～4间隙直入法穿刺，选择CSEA（CSEA包括18G 硬膜外穿刺针和25G脊麻针）穿刺包。

A组：硬膜外穿刺成功后用脊麻针行蛛网膜下腔穿刺，见脑脊液接0.5%等比重布比卡因（0.75%布比卡因2ml加0.9%生理盐水1ml）的注射器，脊麻针的出药液口向头端以1ml/30s的速度向蛛网膜下隙注入1.8～
2.6ml药液，向硬膜外腔头向置管
3.0cm备用。

B组：硬膜外穿刺成功后，推注（1.30%盐酸利多卡因+0.36%盐酸罗哌卡因）合剂 5.0ml，向硬膜外腔头向置管3.0cm，观察无脊麻现象，向硬膜外腔推注药液5～11ml。

整个手术过程监测患者血压、心率、心电图和脉搏血氧饱和度，术中面罩吸氧3～
5L/min ，麻醉后SBP低于90mmHg，给予麻黄碱10mg，HR低于50次/min，给予阿托品0.5mg。

1.3 观察指标记录麻醉前（基础值），给药后5、10、15、20、30、40minMAP、HR、SpO2的值，麻醉起效時间，痛觉阻滞平面的测定用体表针刺法，每间隔30s测试一次，麻醉平面达T10上界时间，阻滞最高平面、达到最高平面时间。

用修正Biunage评分评价运动阻滞情况（下肢能伸直抬高为0级；下肢不能抬高，能屈膝为1级；膝关节不能屈曲为2级；踝关节不能背屈为3级）[2]。

记录下肢最大运动阻滞程度及持续时间，给药后至Biunage评分为0分的时间。

1.4 统计学方法采用SPSS 13.0统计软件进行统计学分析，计数资料采用χ2检验；计量资料以（S）表示，采用t检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 两组一般资料比较两组患者性别比、年龄、身高、体重、ASA评分和手术时间差异无统计学意义（P>0.05）见表1。

2.2两组神经阻滞情况的比较两组患者麻醉效果满意，麻醉起效时间、达到T10的时间差异有统计学意义（P＜0.01）。

达到最高平面时间、下肢最大运动阻滞程度比较差异有统计学意义（P＜0.05）见表2。

2.3两组血流动力学的比较两组患者血流动力学稳定，见表3。

2.4 不良反应两组患者术中均面罩吸氧，未发生呼吸抑制及恶心呕吐，未出现与麻醉有关的脊神经异常症状。

3 讨论
老年人多伴有不同程度动脉粥样硬化，造成血管弹性下降、心血管代偿能力差。

传统腰麻起效后阻滞区域广泛，容易造成低血压，严重可诱发心肌缺血，而且脑脊液外漏使术后头痛发生率增高，因此腰麻被视为老年人麻醉相对禁忌证。

全麻虽然能够提升麻醉的安全性，但因术后低氧血症发生率高，肺部并发症多，一直困扰着麻醉工作者。

硬膜外麻醉由于高龄时硬膜外间隙变窄，局麻药液易向头侧扩散，每个节段所需药量也减少，蛛网膜绒毛显著增大，使硬脊膜通透性增高，硬膜外间隙局麻药有可能弥散到蛛网膜下隙[3]，以致硬膜外分次小剂量给予，延缓运动神经阻滞时间，有时麻醉后期出现血压下降。

腰硬联合麻醉（CSEA）技术的应用，具有起效快、镇痛效果确切、并发症减少等优点，改变了腰麻不适用于老年人观点。

盐酸布比卡因是手术麻醉常用药物，该药物可以以不同比例配置呈不同浓度的腰麻药，配置浓度不同，麻醉效果也会有很大变化。

本组采用0.5%盐酸布比卡因行麻醉，效果良好，手术过程中发生低血压的患者相对硬膜外组较少，这与患者卧位有关，本实验组麻醉平面都控制在T10以下，硬膜外达T8占17%，两
组有显著差异。

应用等比重0.5%盐酸布比卡因1.8～2.6ml行腰硬联合麻醉，有以下明显优点：①麻醉起效快，阻滞完善，麻醉平面受体位影响不大易于控制，从而减少阻滞范围，使患者血流动力学波动减轻；②生命体征平稳，等比重0.5%盐酸布比卡因1.8～2.6ml行高龄患者腰麻，如果用药和操作得当，可以有效地使麻醉阻滞平面控制在手术区域，对呼吸循环影响相对较小。

腰硬联合麻醉更综合了腰麻和硬膜外的优点，不受手术时间的限制，可多次加药，术后可经硬膜外镇痛；③副作用少，由于采用25G腰穿针，避免了脑脊液漏[4]。

因此，等比重0.5%盐酸布比卡因1.8～2.6ml行老年人腰硬联合麻醉是安全的，特别是下肢及会阴部手术有其优越性。

参考文献：
[1] 林东红，李培生，林佳莹.腰硬联合麻醉在老年人下腹部手术中的应用[J].中国医药导报，2012，09（12）：98-99，104.
[2] 刘俊杰，赵俊，主编.椎管内麻醉意外及并发症[M]，现代麻醉学，2版.北京：人民卫生出版社，2012，912.
[3] 徐启明，李文硕，主编.临床麻醉学，2版.北京：人民卫生出版社，2011，322.
[4] 刘梅，金红永.等比重腰硬联合麻醉用于老年人手术的临床效果[J].实用医学杂志，2010，26（7）：1159-1161.。