产后访视委托书(3篇)

第1篇
尊敬的社区医疗服务中心或乡镇卫生院：
您好！
首先，感谢您在百忙之中阅读此委托书。

我，[您的姓名]，因产后身体状况需要在家休养，无法亲自前往[社区医疗服务中心/乡镇卫生院名称]进行产后访视。

为确
保我的产后康复情况得到及时关注和有效指导，现特委托[受托人姓名]代表我进行产后访视。

以下为委托事项及相关信息：
一、委托事项：
1. 受托人将代表我前往[社区医疗服务中心/乡镇卫生院名称]，接受产后访视服务。

2. 受托人需将产后访视结果及时反馈给我，包括医生对产后康复情况的评估和建议。

3. 受托人需协助我办理与产后康复相关的各项手续。

二、委托人信息：
1. 姓名：[您的姓名]
2. 性别：[您的性别]
3. 年龄：[您的年龄]
4. 身份证号码：[您的身份证号码]
5. 联系电话：[您的联系电话]
三、受托人信息：
1. 姓名：[受托人姓名]
2. 性别：[受托人性别]
3. 年龄：[受托人年龄]
4. 身份证号码：[受托人身份证号码]
5. 联系电话：[受托人联系电话]
四、产后访视时间：
[具体时间，如：2023年X月X日]
五、注意事项：
1. 受托人在进行产后访视时，应遵守医院相关规定，尊重医护人员和患者隐私。

2. 受托人需将产后访视结果详细记录，并在访视结束后及时反馈给我。

3. 如遇特殊情况，受托人有权拒绝进行产后访视，并及时告知我。

特此委托，敬请[社区医疗服务中心/乡镇卫生院名称]予以协助。

如有任何疑问，请随时与我联系，电话：[您的联系电话]。

此致
敬礼！
委托人：[您的姓名]
日期：[填写日期]
第2篇
尊敬的社区医疗服务中心/乡镇卫生院：
您好！
首先，我谨代表我本人及家庭，向您表示衷心的感谢。

感谢您在百忙之中接受我的委托，对我新生儿进行产后访视。

以下是我与家人的基本信息及委托事项，敬请予以关注与协助。

一、委托人基本信息
姓名：________
性别：________
身份证号码：________
联系电话：________
住址：________
二、被委托人基本信息
姓名：________
性别：________
身份证号码：________
联系电话：________
住址：________
三、委托事项
1. 我因特殊情况无法亲自前往社区医疗服务中心/乡镇卫生院进行新生儿产后访视，现特委托被委托人代表我完成此次产后访视。

2. 被委托人需在规定时间内，携带以下资料前往社区医疗服务中心/乡镇卫生院：
（1）本委托书原件；
（2）委托人及新生儿的户口本、身份证原件及复印件；
（3）新生儿出生证明；
（4）母子保健手册；
（5）其他相关资料。

3. 被委托人需按照社区医疗服务中心/乡镇卫生院的要求，如实提供新生儿的相关信息，配合医护人员进行产后访视。

4. 被委托人在完成产后访视后，需将访视结果及时告知我，并确保我了解新生儿
的健康状况。

四、注意事项
1. 被委托人需严格遵守社区医疗服务中心/乡镇卫生院的规定，不得擅自更改访视时间或地点。

2. 被委托人需确保提供的资料真实有效，如有虚假，愿承担相应法律责任。

3. 如被委托人无法完成委托事项，应及时通知我，并协助我另行委托他人完成。

4. 本委托书自签署之日起生效，至委托事项完成时终止。

敬请社区医疗服务中心/乡镇卫生院予以协助，并对被委托人予以关照。

如有未尽
事宜，双方可另行协商解决。

特此委托！
委托人签名：________________
日期：____年____月____日
附件：1. 委托人及新生儿户口本、身份证复印件
2. 新生儿出生证明复印件
3. 母子保健手册复印件
第3篇
委托人：（姓名）
身份证号码：（身份证号码）
联系电话：（联系电话）
家庭住址：（家庭住址）
被委托人：（姓名）
身份证号码：（身份证号码）
联系电话：（联系电话）
家庭住址：（家庭住址）
鉴于委托人因特殊情况无法亲自参与宝宝的产后访视，特此委托被委托人代表本人参与产后访视，办理相关事宜。

现就委托事项如下：
一、委托事项
1. 代表委托人参与宝宝的产后访视，包括但不限于：接受医院对宝宝的产后检查、了解宝宝的成长状况、咨询医生关于育儿方面的建议等。

2. 在医生或相关人员的指导下，为宝宝提供必要的护理和照顾。

3. 按照医院规定，办理宝宝出生证明等相关手续。

4. 按时参加医院组织的产后访视活动，配合医院进行产后访视工作。

5. 在委托人无法亲自参与的情况下，代表委托人与医院沟通，处理宝宝的相关事宜。

二、委托期限
本委托书自签署之日起生效，有效期为自宝宝出生之日起至委托人本人能够亲自参与产后访视为止。

三、委托权限
1. 被委托人在授权范围内，有权以委托人名义办理上述委托事项。

2. 被委托人在办理委托事项时，应严格遵守国家法律法规和医院相关规定。

3. 被委托人在办理委托事项过程中，如遇特殊情况，应及时与委托人沟通，取得
委托人的同意后方可采取相应措施。

四、责任承担
1. 被委托人在办理委托事项过程中，因自身原因造成委托人权益受损的，由被委
托人承担相应责任。

2. 被委托人在办理委托事项过程中，如因不可抗力等原因导致委托事项无法完成，责任由不可抗力因素承担。

五、其他事项
1. 本委托书一式两份，委托人、被委托人各执一份，具有同等法律效力。

2. 本委托书经双方签字（或盖章）后生效。

委托人签名（或盖章）：____________
日期：__________________
被委托人签名（或盖章）：____________
日期：__________________
附件：
1. 委托人身份证复印件
2. 被委托人身份证复印件
3. 宝宝出生证明复印件
4. 医院产后访视通知单复印件
特此委托，请被委托人妥善履行职责，共同关注宝宝的成长健康。

委托人：（姓名）
联系电话：（联系电话）
家庭住址：（家庭住址）
被委托人：（姓名）
联系电话：（联系电话）
家庭住址：（家庭住址）。