特殊病例转诊申请书模板

特殊病例转诊申请书
尊敬的医疗机构负责人：
您好！我谨代表患者XXX（患者姓名）及家属，向您提交特殊病例转诊申请书。

患者因病情特殊，需要从当前就诊的XXX医院（转出医院）转至贵医院（转入医院）进行进一步诊断和治疗。

现将患者病情及转诊理由详细说明如下：
一、患者基本信息
患者姓名：XXX（患者姓名）
性别：XXX（性别）
年龄：XXX（年龄）
病历档案号：XXX（病历档案号）
家庭住址：XXX（家庭住址）
联系电话：XXX（联系电话）
二、病情摘要
患者于XXX年XX月XX日因“XXX”（主诉）入住XXX医院（转出医院）。

经初步检查，患者被诊断为“XXX”（初步诊断）。

自入院以来，患者病情持续加重，目前出现以下症状：
1. XXX（症状1）
2. XXX（症状2）
3. XXX（症状3）
相关检查结果显示：
1. XXX（检查结果1）
2. XXX（检查结果2）
3. XXX（检查结果3）
三、转诊理由
鉴于患者病情特殊，经当前就诊医院专家团队评估，认为患者需要转至贵医院进行进一步诊断和治疗。

转诊理由如下：
1. 贵医院在“XXX”领域具有更高的专业技术水平，能够为患者提供更高质量的诊断和治疗服务。

2. 贵医院拥有先进的医疗设备和设施，有助于明确患者病情，制定更科学、合理的治疗方案。

3. 患者及家属强烈要求转至贵医院就诊，以获得更好的治疗效果。

四、转诊方式
本次转诊采用救护车接送，确保患者在转诊过程中得到及时、安全的医疗保障。

五、申请医生及医疗机构负责人签字
申请医生：XXX（申请医生姓名）
联系电话：XXX（申请医生联系电话）
医疗机构负责人：XXX（医疗机构负责人姓名）
签字日期：XXX年XX月XX日
六、备注
1. 请贵医院接到转诊申请后，尽快安排患者就诊，并给予积极治疗。

2. 患者家属将积极配合贵医院的治疗工作，共同为患者的康复努力。

在此，我们真诚希望贵医院能够同意患者的转诊申请，为患者提供及时、有效的治疗。

感谢您的关注和支持！
此致
敬礼！
患者家属：（签名）
日期：XXX年XX月XX日
注：本模板仅供参考，具体内容请根据患者实际情况进行调整。