工伤结案表格

工伤结案表格
工伤结案表格（1000字）
工伤结案表格
工伤编号： ________________
个人信息
姓名： ________________ 性别： ________________ 出生日期： ________________ 身份证号码：
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联系电话： ________________ 紧急联系人：
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现单位： ________________ 职务： ________________ 工伤发生时间： ________________ 报案时间：
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工伤经过和情况
工伤地点： ________________
工伤经过：
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伤害部位： ________________
伤情初步诊断： ________________
工伤责任认定：
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就医情况
就医医院： ________________
就医时间： ________________
住院时间： ________________
出院时间： ________________
诊治结果：
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工伤給付情况
就医费用： ________________
住院伙食补助： ________________
医疗期内工资发放情况： ________________
伤残补助金： ________________
一次性工伤医疗补助金： ________________
残疾辅助器具费： ________________
伤残津贴： ________________
其他（如丧葬补助金等）： ________________
工资核定情况
停工留薪期工资： ________________
住院期间工资： ________________
其它补贴（如交通补贴、通信补贴等）： ________________
工伤赔偿金计算
按伤残程度计算： ________________
按月工资计算： ________________
按赔偿年限计算： ________________
实际赔偿金： ________________
经济赔偿支付方式
一次性支付： ________________
分期支付： ________________
分期支付期限及金额： ________________
工伤评定结论
工伤鉴定结论： ________________
是否符合工伤认定条件： ________________
补充说明
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申请人签字： ________________ 日期：
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审核人签字： ________________ 日期：
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备注：请在填写完表格后递交给相关部门进行审核和结案。