实习手册护理个案报告

一、病例简介
患者，女，25岁，已婚，主诉：反复发作性头痛伴恶心呕吐1个月。

患者于1个月前无明显诱因出现头痛，呈持续性胀痛，位于头部两侧，疼痛程度为中度，伴有恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡色物质。

患者自述头痛发作时伴有乏力、失眠等症状。

曾在当地医院就诊，诊断为“偏头痛”，给予药物治疗（具体药物不详），症状有所缓解，但仍有反复发作。

为进一步治疗，患者来我院就诊。

二、护理评估
1. 生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。

2. 一般情况：神志清楚，精神状态可，食欲正常，睡眠差，二便正常。

3. 病史采集：患者否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无药物过敏史。

4. 体格检查：头部无压痛，眼睑无水肿，结膜无充血，口唇无发绀，心肺听诊无异常，腹部平软，肝脾未触及。

5. 辅助检查：头颅CT检查未见异常。

三、护理诊断
1. 头痛：与偏头痛有关。

2. 睡眠障碍：与头痛、恶心呕吐有关。

3. 焦虑：与反复发作性头痛有关。

四、护理目标
1. 疼痛程度减轻，患者头痛症状得到有效控制。

2. 患者睡眠质量提高，睡眠时间充足。

3. 患者焦虑情绪得到缓解。

五、护理措施
1. 病情观察：密切观察患者头痛发作的时间、部位、程度、持续时间，记录患者呕吐物的性质、颜色、量，以及伴随症状。

2. 疼痛护理：根据患者头痛程度给予药物治疗，如：布洛芬、扑热息痛等。

遵医嘱使用止吐药物，如：甲氧氯普胺等。

3. 睡眠护理：指导患者养成良好的作息习惯，保证充足的睡眠时间。

睡前避免过
度劳累、情绪激动，可适当进行放松训练，如：深呼吸、听轻音乐等。

4. 心理护理：与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的主诉，给予心理支持。

鼓励患者积极面对疾病，树立战胜疾病的信心。

5. 健康教育：向患者讲解头痛的病因、临床表现、治疗原则及预防措施。

指导患
者正确使用药物，注意观察药物不良反应。

6. 生活指导：指导患者保持良好的饮食习惯，合理搭配膳食，避免刺激性食物。

适当参加体育锻炼，增强体质。

六、护理效果评价
1. 疼痛程度：患者头痛症状明显减轻，疼痛程度降低。

2. 睡眠质量：患者睡眠时间充足，睡眠质量提高。

3. 焦虑情绪：患者焦虑情绪得到缓解，情绪稳定。

七、总结
通过对患者的护理，患者的头痛症状得到有效控制，睡眠质量提高，焦虑情绪得到缓解。

在今后的护理工作中，我们将继续关注患者的病情变化，调整护理措施，为患者提供优质、全面的护理服务。