护理文书管理制度[2]

护理文书管理制度
一、概述
为规范企业护理文书管理流程，确保护理文书的精准性、完整性、可追溯性和安全性，保障患者权益，提高医疗质量，特订立本《护理文书管理制度》。

二、适用范围
本制度适用于企业全部与医疗护理相关的部门和人员，包括但不限于护士长、护士、实习生等。

三、管理标准
3.1 护理文书的定义和分类
1.护理文书是指在医院护理工作中生成或使用的各类文书，用于记录患
者的护理过程、护理评估、护理计划、护理措施和护理效果等信息。

2.护理文书分为电子文书和纸质文书两类，其中电子文书包括电子记录
和电子签名，而纸质文书包括护理评估表、护理记录单、护理计划、护理交接单等。

3.2 护理文书的编写要求
1.护理文书应精准、真实、完整地反映患者的护理情况，护理人员应严
格依照规定的文书格式和内容要求进行编写。

2.护理文书应使用规定的专业术语，语言清楚、简洁、易懂。

3.护理文书应适时、连续，削减漏记、错记和遗漏情况的发生。

4.护理文书应依照患者的特点和要求进行个体化编写，病情严重或特别
情况需要重点关注。

3.3 护理文书的保存和归档
1.电子文书应保存在企业信息系统中，确保数据安全和可追溯性，同时
进行定期备份。

2.纸质文书应统一存放于企业指定的档案室，按时间次序归档。

3.归档的纸质文书应进行封装，标明文书名称、档案号、归档日期等信
息。

4.护理文书的解档需经过审批程序，确保信息的安全性和完整性。

四、考核标准
4.1 护理文书的质量评估
1.护理部门应定期进行护理文书质量评估，评估的指标包括但不限于精
准性、完整性、连续性和规范性。

2.质量评估结果应记录并通报相关护理人员，发觉问题适时整改。

4.2 护理文书的合规性考核
1.护理部门应定期进行护理文书的合规性考核，评估的内容包括文书格
式、内容规范和编写要求等。

2.合规性考核结果应作为护理人员绩效考核的紧要指标之一，考核结果
成绩将纳入护士绩效考核。

4.3 护理文书的违规处理
1.护理文书显现违规行为，包括但不限于虚假记载、私自篡改、任意作
废等，将依照企业相关管理规定予以相应的纪律处分。

2.护理文书违规行为应适时上报护士长，并由护士长组织相关人员进行
调查和处理。

五、附则
本制度自颁布之日起正式执行，对以前的《护理文书管理制度》进行废止。

六、补充说明
1.护理人员应定期参加护理文书管理相关培训，提升专业技能和文书写
作水平。

2.本制度的解释权归企业法务部门全部，有关执行细则和操作规范由护
士长负责订立和执行。

以上为《护理文书管理制度》的范文，希望能够对企业护理文书管理供给肯定的参考和引导。

企业在实际执行中应依据实际情况进行调整和完善，保障护理文书管理的有效性和可操作性。