坍塌房屋现状调查问卷模板

尊敬的受访者：
您好！为了更好地了解我国坍塌房屋的现状，评估其安全隐患，以及为相关部门提供政策制定和改造修缮的依据，我们特开展此次问卷调查。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您根据实际情况如实填写。

感谢您的支持与配合！
一、基本信息
1. 您的性别：
（1）男
（2）女
2. 您的年龄：
（1）18岁以下
（2）18-30岁
（3）31-45岁
（4）46-60岁
（5）60岁以上
3. 您所在的城市：
（1）一线城市
（2）二线城市
（3）三线城市
（4）四线城市及以下
4. 您所在区域：
（1）市中心
（2）城乡结合部
（3）郊区
二、房屋情况
5. 您的房屋建造年代：
（1）1949年以前
（2）1949-1978年
（3）1979-1990年
（4）1991-2000年
（5）2001年至今
6. 您的房屋结构类型：
（1）砖木结构
（2）砖混结构
（3）钢筋混凝土结构
（4）其他
7. 您的房屋层数：
（1）1层
（2）2层
（3）3层
（4）4层及以上
8. 您的房屋居住状况：
（1）自住
（2）出租
（3）空置
（4）其他
三、房屋损坏情况
9. 您的房屋是否存在以下问题（可多选）：
（1）墙体开裂
（2）地基下沉
（3）楼板裂缝
（4）屋面漏水
（5）电线老化
（6）水管破裂
（7）其他
10. 您的房屋损坏程度：
（1）轻微损坏
（2）中度损坏
（3）严重损坏
（4）坍塌
11. 您认为造成房屋损坏的主要原因是什么（可多选）：（1）自然灾害
（2）建筑质量问题
（3）房屋老化
（4）私自改造
（5）其他
四、安全隐患
12. 您的房屋是否存在以下安全隐患（可多选）：
（1）墙体倾斜
（2）楼板变形
（3）屋面坍塌
（4）电线短路
（5）水管泄漏
（6）其他
13. 您认为房屋安全隐患对您及家人的生活造成的影响：
（1）无影响
（2）有一定影响
（3）严重影响
（4）非常严重
五、政策与改造
14. 您是否了解国家关于老旧房屋改造的相关政策？
（1）非常了解
（2）比较了解
（3）一般了解
（4）不太了解
（5）完全不了解
15. 您认为以下哪些措施有助于改善房屋损坏和安全隐患（可多选）：（1）政府提供资金支持
（2）加强房屋质量监管
（3）鼓励居民自行修缮
（4）加强宣传引导
（5）其他
感谢您抽出宝贵时间填写本问卷！祝您生活愉快！
[问卷编号：__________________]
[调查时间：__________________]。