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正常情况下，所有因子都处于无活性状态
凝血反应是凝血因子通过酶促反应而相继被激活， 以瀑布效应形成纤维蛋白的过程
2
凝血机制(瀑布学说)
➢ 内源性凝血途径 ➢ 外源性凝血途径 ➢ 共同途径
3
(一)内源性凝血途径
内源性凝血途径是指从FⅫ激活至 FⅨa-Ⅷa-Ca2+-PF3的形成（内源性Ⅹ因子 激活物Ⅹa）。
30
4．药物 ①药物过敏性紫癜，相关药物如青霉素、链霉素、
磺胺药、异烟肼等； ②药物免疫性血小板减少性紫癜，相关药物包括水
杨酸类解热镇痛药、多种抗生素 ③药物致血小板生成减少，如抗肿瘤药物引起骨髓 抑制；氢氯噻嗪、雌激素类选择性抑制巨核细胞 生长。 ④影响血小板功能的药物，包括：影响前列腺素合 成的药物如阿司匹林，增加血小板cAMP类的药物 如双嘧达莫、肝素及纤溶剂
1.仅有APTT延长 提示内源性途径因子异常：尤其是
Ⅷ、IX、XI 不能用正常血浆纠正：提示抗Ⅷ 、
抗IX抗体存在
23
APTT、PT、TT、纤维蛋白原定量
2.仅有PT延长
提示外源性因子异常(FII、V、VII、X） Vitk缺乏（II、VII、IX、X为Vitk依赖因子） 严重肝病 延长不被正常血浆纠正：循环中抗凝物质增多
Ⅲ－Ⅶa－ Ca2+
Ⅹ因子 激活物
Ⅹ
Ⅹa
7
(三)共同凝血途径
包括三个阶段： (1)凝血活酶的生成 (2) 凝血酶的形成 (3)纤维蛋白的形成
8
•共同凝血途径
Ⅹ
Ⅹa
Ⅹa,Ca2+,Ⅴa PF3
凝血活酶
Ⅱ(凝血酶原)
Ⅱa (凝血酶)
Ⅰ(纤维蛋白原)
纤维蛋白单体(FM)
Ca2+
可溶性纤维蛋白
Ca2+ ⅩⅢa
血管壁通透性； 止血敏(dicynone)：增强血小板粘附，降低血管壁通透性； 维生素c：作为羟化酶的辅酶参与胶原组织中脯氨酸和赖氨
酸羟化； 肾上腺皮质激素：可降低血管壁脆性和通透性。 另外可选用血管收缩药，如垂体后叶素等。
34
促进血小板生成药物： 血小板生成素(TP0) 可刺激骨髓巨核细胞生长发育
血是遗传性疾病的特征，见于各种凝血因子缺 乏； 产后数小时出现的紫癜和淤斑伴血小板减少， 应考虑同种免疫性血小板减少性紫癜。
27
②年轻或成年后出血多为获得性因素所致，如免 疫性血小板减少性紫癜、凝血因子抑制物出 现。轻度血友病可在成年后发病。
③老年期出血常与血管病变有关。 ④随年龄增加而改善的出血，是血管性血友病及
24
APTT、PT、TT、纤维蛋白原定量
3.全部异常
纤维蛋白原缺乏症 FDP增多 血中抗凝物质增多 肝功能衰竭
进一步做有关因子的测定(确诊试验)
25
出血性疾病的临床诊断
(一)病史特征
(二)出血频度、程度
(三)临床表现
26
(一)病史特征
1．年龄 ① 出生后出现的出血如脐带断端出血、幼年期出
20
实验项目的选择
初筛试验 筛选试验
束臂
Plt
试验 BT 计数
血块收缩 试验
确诊试验
结果 判断
+ N/↑ N + 延长
N 不良
血管因素 血小板量减少
+ 延长 N NNN
不良 N
血小板功能异 常、vWD 凝血因子异常可能
21
进一步做以下筛选试验
APTT、PT、TT、纤维蛋白原定量检测
22
APTT、PT、TT、纤维蛋白原定量
16
缩短：
高凝状态（hypercoagulation state）
17
三、凝血酶凝固时间
（thrombin clotting time, TT）
[原 理] 标准凝血酶 血浆
[参考值] 16-18s 超过正常对照3s为延长
18
[意 义]
主要检测凝血过程第三阶段 1．纤维蛋白原质与量异常 2．FDP增多，如纤溶亢进 3．循环中抗凝物质增多，如AT-Ⅲ、肝素
4
•内源性凝血途径
Ⅻ
表面接触 (胶原纤维、白陶 土、玻璃表面) Ⅻa
Ⅺ
KK HMWK
PK Ⅺa
Ⅸ Ⅸa
Ⅹ因子激活物
Ⅸa － Ⅷa － Ca2+
PF3
Ⅹ
Ⅹa
5
(二)外源性凝血途径
外源性凝血途径是指从FⅢ释放至FⅢ-ⅦaCa2+(外源性Ⅹ因子激活物)的形成 。
6
•外源性凝血途径
组织损伤 Ⅲ Ca2+ Ⅻa Ⅶa Ⅱa Ⅶ
36
(二)凝血障碍一抗凝物质型止血缺陷 维生素K ：参与因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X的合成。 新鲜冷冻血浆：富含因子Ⅱ、V、Ⅶ、Ⅸ、X、Ⅺ、
Ⅻ； 冷沉淀物：富含因子I、Ⅷ、Ⅻ、vWF、Fn； 纤维蛋白原制剂； 因子Ⅷ浓缩物；
适应证：严重肝病、血友病、维生素K缺乏、DIC、 溶血性贫血、血栓形成、病毒性肝炎、AIDS等。
见于血管一血小板性出血。 ④大型手术，特别是联合器官移植、严重创伤后的出血如果
排除大血管损伤，表明可能伴发DIc。 ⑤子宫、卵巢、前列腺、胰腺、甲状腺是纤溶酶原活化剂
(t—PA)含量最丰富的部位，这些部位手术后出血应考虑 原发性纤维蛋白原溶解亢进的可能。 ⑥小伤口或注射部位出血不止，常提示有血小板减少、严重 凝血机制缺陷或复合性止凝血机制紊乱。
分为三个阶段，两个途径 （内源性、外源性）
第一阶段：凝血酶原激活物形成 第二阶段：凝血酶形成 第三阶段：纤维蛋白形成
1
目前公认的凝血因子共14个，按罗马字命名的有12个， 尚有高分子量激肽原(HMWK)，激肽释放酶原(PK)
大多数由肝脏产生，其中II、VII、IX、X合成依赖于 Vitk，称Vitk依赖因子
31
(二)出血频度、程度
1．经常性严重出血提示有遗传性凝血机制障碍、重 症血管性血友病、重症肝病。
2．间歇性反复出血 为血小板减少性疾病的常见表 现。固定部位的反复出血，表明局部血管性病变 如遗传性毛细血管扩张症。
3．一过性出血通常提示获得性疾病，如：病毒感染 导致急性特发性血小板减少性紫癜；凝血因子抑 制物的形成；药物免疫性血小板减少及过敏因素 等。
成熟及血小板生成； 止血敏尚有促进血小板由骨髓释放作用。
增强血小板功能药物： 巴曲酶(立止血)，为血液凝固酶，促进血小板活化，
诱导血小板聚集。
肾上腺皮质激素、免疫抑制剂、大剂量免疫球蛋白、 脾切除，对免疫性血小板减少少症(≤20×109／L) 或(和)血小板功能缺陷。
样物质 4．异常球蛋白增多，如多发性骨髓瘤
19
四、血浆纤维蛋白原定量
[参考值] 双缩脲法：2-4g/L
<2g/L 或 >4g/L为异常 [意 义]
减少：
1．先天性纤维蛋白原缺乏症 2．DIC（消耗过多） 3．严重肝病
增高：
1．高凝状态：血栓性疾病，急性炎症 手术创伤、恶性肿瘤等
2．生理性：部分正常老人，妊娠晚期
39
②血友病甲在男性中占绝大多数，女性甚为罕 见。
③青年女性常患免疫性血小板减少。
29
3. 手术和创伤 ①无诱因的出血或临上原发病不能解释的出血，常提示患者
有严重的出血性疾病，如重型血友病或DIC。 ②小手术或轻度外伤后出血，特别是渗血不止是遗传性疾病
的重要特征。 ③小手术或轻度外伤后延迟出血见于凝血机制障碍，而不常
不溶性纤维蛋白 (交联纤维蛋白9)
凝血机制图
外
血管损伤
表面接触
内
源
凝
TF
血
FVII(a)
系
统
TF-VIIa-Ca++
源
FXIIa
FXII 凝
HMWK
血 系
FXIa Ca++ FXI
统
FIXa
FVIIIa
Ca++ PL
FIX FVIII
FX
FXa
FVa
FV
Ca++
PL
FII
FIIa
FXIII
FXIIIa Ca++
37
(三)纤维蛋白溶解活性增强 氨基己酸(EACA)：竞争性抑制纤溶酶原与纤维蛋白
的结合，使纤溶酶原不被其活化剂激活， 适应证：全身纤溶亢进(高纤溶酶血症、肝病、肿瘤、
手术)、局部纤溶亢进(节育环月经过多、蛛网膜 下腔出血、前列腺术后)； 同类药物有氨甲苯酸(PAMBA)和氨甲环酸(AMCA)。
38
14
二、血浆凝血酶原
（Prothrombin time, PT）
[原 理]
组织因子(兔脑、胎盘、肺组织浸液) Ca2+ 血浆
[参考值] 9-14s
15
[意 义] 为外源性途径的筛选试验
延长：
1．因子II、V、VII、X 单独或联合缺乏 2．严重纤维蛋白原降低（尤其<1g/L时） 3．Vitk缺乏症、严重肝病 4．纤溶亢进（如DIC后期） 5．循环中抗凝物质增加，如 SLE 6．口服抗凝剂的首选监测指标：INR 2-3
12
[意 义]
延长：
1. 主要检测内源性途径的凝血因子缺陷 （如Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ/血友病甲、乙、丙）
2. 其次检测第二、三阶段因子，如凝血 酶原、纤维蛋白原
3. 严重肝病、DIC. 4. 循环中抗凝物质增多 5．普通肝素应用的首选监测指标
13
缩短：
高凝状态(hypercoagulation state) （脑血栓、心梗、DIC高凝期）
Fg
Fb
10
出血性疾病的实验检查
11
一、活化部分凝血活酶时间
（activated partial thromboplastin time,APTT）
[原 理]
XII 因子活化剂
Ca2+ 、磷脂（替代PF3） 血浆
[参考值]
21-40秒（或与正常对照相差5秒以内）
>正常对照10s以上者 延长
<正常对照5s以上者 缩短
先天性血小板功能缺陷的临床特征 ⑤老年人的免疫性血小板减少，应警惕继发于淋
巴系统恶性增殖性疾病(恶性淋巴瘤、慢性淋 巴细胞白血病)的可能，凝血因子活性下降应 考虑循环中存在病理性抗凝物质。
28
2．性别 ①血管性血友病属于常染色体遗传，男女均可
患病，随着检测水平提高，证实该病在遗传性疾 病中发病率最高。
4．暴发性出血 多为严重血小板减少及复合性止凝
血障碍所致。
32
(三)临床表现
• 1．皮肤粘膜出血 • 2．深部器官出血 • 3．内脏出血
33
出血性疾病的治疗
(一)毛细血管-血小板型止血缺陷
局部治疗：压迫冷敷、凝血酶及应用明胶海绵等
降低血管壁脆性和通透性的药物包括 路丁：黄酮类，可增强毛细血管壁抗力； 安络血：可增强毛细血管及周围组织中的酸性粘多糖，降低
凝血反应是凝血因子通过酶促反应而相继被激活， 以瀑布效应形成纤维蛋白的过程
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凝血机制(瀑布学说)
➢ 内源性凝血途径 ➢ 外源性凝血途径 ➢ 共同途径
3
(一)内源性凝血途径
内源性凝血途径是指从FⅫ激活至 FⅨa-Ⅷa-Ca2+-PF3的形成（内源性Ⅹ因子 激活物Ⅹa）。
30
4．药物 ①药物过敏性紫癜，相关药物如青霉素、链霉素、
磺胺药、异烟肼等； ②药物免疫性血小板减少性紫癜，相关药物包括水
杨酸类解热镇痛药、多种抗生素 ③药物致血小板生成减少，如抗肿瘤药物引起骨髓 抑制；氢氯噻嗪、雌激素类选择性抑制巨核细胞 生长。 ④影响血小板功能的药物，包括：影响前列腺素合 成的药物如阿司匹林，增加血小板cAMP类的药物 如双嘧达莫、肝素及纤溶剂
1.仅有APTT延长 提示内源性途径因子异常：尤其是
Ⅷ、IX、XI 不能用正常血浆纠正：提示抗Ⅷ 、
抗IX抗体存在
23
APTT、PT、TT、纤维蛋白原定量
2.仅有PT延长
提示外源性因子异常(FII、V、VII、X） Vitk缺乏（II、VII、IX、X为Vitk依赖因子） 严重肝病 延长不被正常血浆纠正：循环中抗凝物质增多
Ⅲ－Ⅶa－ Ca2+
Ⅹ因子 激活物
Ⅹ
Ⅹa
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(三)共同凝血途径
包括三个阶段： (1)凝血活酶的生成 (2) 凝血酶的形成 (3)纤维蛋白的形成
8
•共同凝血途径
Ⅹ
Ⅹa
Ⅹa,Ca2+,Ⅴa PF3
凝血活酶
Ⅱ(凝血酶原)
Ⅱa (凝血酶)
Ⅰ(纤维蛋白原)
纤维蛋白单体(FM)
Ca2+
可溶性纤维蛋白
Ca2+ ⅩⅢa
血管壁通透性； 止血敏(dicynone)：增强血小板粘附，降低血管壁通透性； 维生素c：作为羟化酶的辅酶参与胶原组织中脯氨酸和赖氨
酸羟化； 肾上腺皮质激素：可降低血管壁脆性和通透性。 另外可选用血管收缩药，如垂体后叶素等。
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促进血小板生成药物： 血小板生成素(TP0) 可刺激骨髓巨核细胞生长发育
血是遗传性疾病的特征，见于各种凝血因子缺 乏； 产后数小时出现的紫癜和淤斑伴血小板减少， 应考虑同种免疫性血小板减少性紫癜。
27
②年轻或成年后出血多为获得性因素所致，如免 疫性血小板减少性紫癜、凝血因子抑制物出 现。轻度血友病可在成年后发病。
③老年期出血常与血管病变有关。 ④随年龄增加而改善的出血，是血管性血友病及
24
APTT、PT、TT、纤维蛋白原定量
3.全部异常
纤维蛋白原缺乏症 FDP增多 血中抗凝物质增多 肝功能衰竭
进一步做有关因子的测定(确诊试验)
25
出血性疾病的临床诊断
(一)病史特征
(二)出血频度、程度
(三)临床表现
26
(一)病史特征
1．年龄 ① 出生后出现的出血如脐带断端出血、幼年期出
20
实验项目的选择
初筛试验 筛选试验
束臂
Plt
试验 BT 计数
血块收缩 试验
确诊试验
结果 判断
+ N/↑ N + 延长
N 不良
血管因素 血小板量减少
+ 延长 N NNN
不良 N
血小板功能异 常、vWD 凝血因子异常可能
21
进一步做以下筛选试验
APTT、PT、TT、纤维蛋白原定量检测
22
APTT、PT、TT、纤维蛋白原定量
16
缩短：
高凝状态（hypercoagulation state）
17
三、凝血酶凝固时间
（thrombin clotting time, TT）
[原 理] 标准凝血酶 血浆
[参考值] 16-18s 超过正常对照3s为延长
18
[意 义]
主要检测凝血过程第三阶段 1．纤维蛋白原质与量异常 2．FDP增多，如纤溶亢进 3．循环中抗凝物质增多，如AT-Ⅲ、肝素
4
•内源性凝血途径
Ⅻ
表面接触 (胶原纤维、白陶 土、玻璃表面) Ⅻa
Ⅺ
KK HMWK
PK Ⅺa
Ⅸ Ⅸa
Ⅹ因子激活物
Ⅸa － Ⅷa － Ca2+
PF3
Ⅹ
Ⅹa
5
(二)外源性凝血途径
外源性凝血途径是指从FⅢ释放至FⅢ-ⅦaCa2+(外源性Ⅹ因子激活物)的形成 。
6
•外源性凝血途径
组织损伤 Ⅲ Ca2+ Ⅻa Ⅶa Ⅱa Ⅶ
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(二)凝血障碍一抗凝物质型止血缺陷 维生素K ：参与因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X的合成。 新鲜冷冻血浆：富含因子Ⅱ、V、Ⅶ、Ⅸ、X、Ⅺ、
Ⅻ； 冷沉淀物：富含因子I、Ⅷ、Ⅻ、vWF、Fn； 纤维蛋白原制剂； 因子Ⅷ浓缩物；
适应证：严重肝病、血友病、维生素K缺乏、DIC、 溶血性贫血、血栓形成、病毒性肝炎、AIDS等。
见于血管一血小板性出血。 ④大型手术，特别是联合器官移植、严重创伤后的出血如果
排除大血管损伤，表明可能伴发DIc。 ⑤子宫、卵巢、前列腺、胰腺、甲状腺是纤溶酶原活化剂
(t—PA)含量最丰富的部位，这些部位手术后出血应考虑 原发性纤维蛋白原溶解亢进的可能。 ⑥小伤口或注射部位出血不止，常提示有血小板减少、严重 凝血机制缺陷或复合性止凝血机制紊乱。
分为三个阶段，两个途径 （内源性、外源性）
第一阶段：凝血酶原激活物形成 第二阶段：凝血酶形成 第三阶段：纤维蛋白形成
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目前公认的凝血因子共14个，按罗马字命名的有12个， 尚有高分子量激肽原(HMWK)，激肽释放酶原(PK)
大多数由肝脏产生，其中II、VII、IX、X合成依赖于 Vitk，称Vitk依赖因子
31
(二)出血频度、程度
1．经常性严重出血提示有遗传性凝血机制障碍、重 症血管性血友病、重症肝病。
2．间歇性反复出血 为血小板减少性疾病的常见表 现。固定部位的反复出血，表明局部血管性病变 如遗传性毛细血管扩张症。
3．一过性出血通常提示获得性疾病，如：病毒感染 导致急性特发性血小板减少性紫癜；凝血因子抑 制物的形成；药物免疫性血小板减少及过敏因素 等。
成熟及血小板生成； 止血敏尚有促进血小板由骨髓释放作用。
增强血小板功能药物： 巴曲酶(立止血)，为血液凝固酶，促进血小板活化，
诱导血小板聚集。
肾上腺皮质激素、免疫抑制剂、大剂量免疫球蛋白、 脾切除，对免疫性血小板减少少症(≤20×109／L) 或(和)血小板功能缺陷。
样物质 4．异常球蛋白增多，如多发性骨髓瘤
19
四、血浆纤维蛋白原定量
[参考值] 双缩脲法：2-4g/L
<2g/L 或 >4g/L为异常 [意 义]
减少：
1．先天性纤维蛋白原缺乏症 2．DIC（消耗过多） 3．严重肝病
增高：
1．高凝状态：血栓性疾病，急性炎症 手术创伤、恶性肿瘤等
2．生理性：部分正常老人，妊娠晚期
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②血友病甲在男性中占绝大多数，女性甚为罕 见。
③青年女性常患免疫性血小板减少。
29
3. 手术和创伤 ①无诱因的出血或临上原发病不能解释的出血，常提示患者
有严重的出血性疾病，如重型血友病或DIC。 ②小手术或轻度外伤后出血，特别是渗血不止是遗传性疾病
的重要特征。 ③小手术或轻度外伤后延迟出血见于凝血机制障碍，而不常
不溶性纤维蛋白 (交联纤维蛋白9)
凝血机制图
外
血管损伤
表面接触
内
源
凝
TF
血
FVII(a)
系
统
TF-VIIa-Ca++
源
FXIIa
FXII 凝
HMWK
血 系
FXIa Ca++ FXI
统
FIXa
FVIIIa
Ca++ PL
FIX FVIII
FX
FXa
FVa
FV
Ca++
PL
FII
FIIa
FXIII
FXIIIa Ca++
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(三)纤维蛋白溶解活性增强 氨基己酸(EACA)：竞争性抑制纤溶酶原与纤维蛋白
的结合，使纤溶酶原不被其活化剂激活， 适应证：全身纤溶亢进(高纤溶酶血症、肝病、肿瘤、
手术)、局部纤溶亢进(节育环月经过多、蛛网膜 下腔出血、前列腺术后)； 同类药物有氨甲苯酸(PAMBA)和氨甲环酸(AMCA)。
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二、血浆凝血酶原
（Prothrombin time, PT）
[原 理]
组织因子(兔脑、胎盘、肺组织浸液) Ca2+ 血浆
[参考值] 9-14s
15
[意 义] 为外源性途径的筛选试验
延长：
1．因子II、V、VII、X 单独或联合缺乏 2．严重纤维蛋白原降低（尤其<1g/L时） 3．Vitk缺乏症、严重肝病 4．纤溶亢进（如DIC后期） 5．循环中抗凝物质增加，如 SLE 6．口服抗凝剂的首选监测指标：INR 2-3
12
[意 义]
延长：
1. 主要检测内源性途径的凝血因子缺陷 （如Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ/血友病甲、乙、丙）
2. 其次检测第二、三阶段因子，如凝血 酶原、纤维蛋白原
3. 严重肝病、DIC. 4. 循环中抗凝物质增多 5．普通肝素应用的首选监测指标
13
缩短：
高凝状态(hypercoagulation state) （脑血栓、心梗、DIC高凝期）
Fg
Fb
10
出血性疾病的实验检查
11
一、活化部分凝血活酶时间
（activated partial thromboplastin time,APTT）
[原 理]
XII 因子活化剂
Ca2+ 、磷脂（替代PF3） 血浆
[参考值]
21-40秒（或与正常对照相差5秒以内）
>正常对照10s以上者 延长
<正常对照5s以上者 缩短
先天性血小板功能缺陷的临床特征 ⑤老年人的免疫性血小板减少，应警惕继发于淋
巴系统恶性增殖性疾病(恶性淋巴瘤、慢性淋 巴细胞白血病)的可能，凝血因子活性下降应 考虑循环中存在病理性抗凝物质。
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2．性别 ①血管性血友病属于常染色体遗传，男女均可
患病，随着检测水平提高，证实该病在遗传性疾 病中发病率最高。
4．暴发性出血 多为严重血小板减少及复合性止凝
血障碍所致。
32
(三)临床表现
• 1．皮肤粘膜出血 • 2．深部器官出血 • 3．内脏出血
33
出血性疾病的治疗
(一)毛细血管-血小板型止血缺陷
局部治疗：压迫冷敷、凝血酶及应用明胶海绵等
降低血管壁脆性和通透性的药物包括 路丁：黄酮类，可增强毛细血管壁抗力； 安络血：可增强毛细血管及周围组织中的酸性粘多糖，降低