第四版临床麻醉学配套课件 35 内镜手术的麻醉
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围内后再拨管
局部麻醉
局部麻醉（LA）主要用于非常短小、精确、刺激小的 腹腔镜手术操作
术中监测
• 术中监测：动脉压、心率、心电图、SpO2、呼气末CO2 • 心血管功能不稳定的病人，需中心静脉压和肺动脉压监
测，必要时监测血气 • 有心脏或肺疾病的病人呼气末CO2和动脉CO2可能存在较
大差异
特殊病人的腹腔镜手术麻醉
“十三五”普通高等教育本科国家级规划教材 卫生部“十三五”规划教材
全国高等医药教材建设研究会“十三五”规划教材 全国高等学校教材 供麻醉专业用
《临床麻醉学》(第4版) 配套课件
主编 郭曲练/姚尚龙
《临床麻醉学》(第4版)
凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿 普救含灵之苦。
--孙思邈
对局部血流的影响
a.下肢静脉血流淤滞，增加了血栓形成的可能性 b.肾血流减少，肾小球滤过率和尿量降低 c.除肾上腺外，肠系膜、肠黏膜、脾脏等腹腔内器官的血流均降低，
导致肠黏膜pH值降低以及延迟肠功能的恢复 d.气腹和头低位对脑血流的影响较小，但颅内压升高，眼内压变化
不大
体位改变对呼吸和循环功能的影响
腹腔镜用于诊 断时
全身 麻醉
腹腔镜下手术 时选用
全身麻醉
气管内插管全身麻醉是腹腔镜手术最为常用和安全的麻 醉方法，麻醉诱导和维持原则与一般手术的全身麻醉基本相 同。管理要点
a.肠道的腹腔镜手术避免使用氧化亚氮 b.术中严密监测IAP，任何情况均不能超过15mmHg c.良好的肌松可在不增加IAP的情况下提供更大的手术空间 d.术中维持PaCO2在35mmHg左右
腹腔镜手术对循环功能的影响
麻醉 因素
CO2通过腹 膜吸收
高IAP
病人 体位
血管容 量状态
对循环功能的影响
腹腔镜手术对循环功能的影响
心输出量(CO)下降
外周血管阻力 (SVR)增加
IAP超过 10～12mmHg
平均动脉压增高 及肺动脉高压
肺血管阻力(PVR)增加
腹腔镜手术对循环功能的影响
心输出量的变化：病人头低位和头高位的体位改变可使 CO下降10％～30％。腹腔镜手术病人CO下降的原因有：高 IAP引起下肢血液淤积、下腔静脉、静脉容量血管和动脉阻 力血管受压迫、胸内压增加所致回心血量减少。回心血量 减少使左室舒张末容积（前负荷）减少，心输出量下降
二、腹腔镜手术的麻醉及处理
术前评估
a.判断病人对人工气腹的耐受性 b.人工气腹的相对禁忌证：颅内高压、低血容量、脑室腹腔分流术
后等 c.绝对禁忌证：急性弥漫性腹膜炎；肠梗阻、胃肠穿孔；膈肌疝、
腹壁疝；腹部巨大肿物；妊娠3月以上；结核性腹膜炎；腹腔粘 连；凝血机制障碍；衰弱者等
麻醉选择
麻醉 选择
局部 麻醉
第35章 内镜手术的麻醉
授课人：XX XX
重点难点
1.腹腔镜期间病人的病理生理改变 2.腹腔镜手术的麻醉选择和围术期麻醉管理要点 3.胸腔镜手术的麻醉选择和围术期麻醉管理要点 4.TURP综合征的病理生理机制、预防措施及治疗原则
第一节 腹腔镜手术的麻醉
目录
• 腹腔镜期间病人的病理生理改变 • 腹腔镜手术的麻醉及处理 • 并发症及其防治
腹腔镜手术体位改变与高IAP协同产生不同的病理生理 改变
1.头低位加重IAP增高对呼吸系统和心血管系统的影响 2.头高位可减轻IAP增高对呼吸系统和心血管系统的影响并可改善
肺循环
高碳酸血症对呼吸和循环功能的影响
轻度高碳酸血症（PaCO245～50mmHg）对循环系统影响 较小；当PaCO2增高至55～70mmHg时就会导致心肌抑制和血 管扩张，在细胞水平还会抑制心肌的收缩性、兴奋性和自 律性。高碳酸血症还降低血管对儿茶酚胺的反应性
• 呼吸系统功能评估：病史、体检、测试运动耐量，常规 胸部X光摄片及肺功能试验
• 术前检查还包括血液生化、心电图、血气分析，有条件 可进行CT或MRI检查
二、麻醉选择
局部麻醉（LA） 01 区域麻醉（RA） 02 全身麻醉（GA） 03
VATS在围术期处理
1.低氧血症的处理 2.VATS时的肺萎陷 3.残端支气管漏气的判断 4.肺隔离 5.单肺通气的管理
全身麻醉
气管内插管全身麻醉是腹腔镜手术最为常用和安全的麻 醉方法，麻醉诱导和维持原则与一般手术的全身麻醉基本相 同。管理要点
e.喉罩通气仅限于保留自主呼吸和较瘦的健康病人短时间控制呼吸 f.预防性应用止吐剂 g.IAP增高增加迷走神经张力，应准备阿托品 h.气腹压下降后有一段CO2高吸收期，故术毕待PaCO2平稳在正常范
腹腔镜手术对循环功能的影响
外周血管阻力的变化：气腹时外周血管阻力增高，原因 有以下
a.IAP增高使腹主动脉和腹腔内小动脉受压 b.气腹引起腹膜牵张反射机械刺激腹膜上的受体，儿茶酚胺、前列
腺素、肾素-血管紧张素、加压素等神经体液介质释放 c.CO下降反射性引起交感神经兴奋
腹腔镜手术对循环功能的影响
三、并发症及其防治
皮下气肿
恶心呕吐 8
1
气胸、纵膈气 2 肿和心包积气
返流误吸 7
并发症
3 CO2气栓
眼睛痛 6
5
4 导管进入 支气管
术后源自文库痛
第二节 胸腔镜手术的麻醉
目录
• 麻醉前的准备与评估 • 麻醉选择 • 术中监测
一、麻醉前的准备与评估
• 注意病人有无冠心病、心律失常、左室功能障碍、低氧 血症、糖尿病及肾功能不全等情况
一、腹腔镜期间病人的病理生理改变
腹腔镜手术对呼 吸功能的影响
腹腔镜手术对循 环功能的影响
01 02
04
高碳酸血症对呼吸 和循环功能的影响
03 体位改变对呼吸和
循环功能的影响
腹腔镜手术对呼吸功能的影响
CO2通过腹膜吸收 入血是PaCO2增高 的主要原因
肺胸顺应性下降 PaCO2增高
人工气腹引起的腹内压增高和 腹内高压引起的膈肌上移.表 现为气道阻力增加、吸气峰压 增高、功能残气量（FRC）下 降，导致通气血流比例（V/Q ）失调、肺内分流增加、肺不 张、低氧和PaCO2增高
孕妇：腹腔镜手术IAP控制在8～10mmHg；调整气腹 穿刺针、镜鞘等位置可以防止对增大的妊娠子宫损伤的危险； 腹腔内压增加和二氧化碳对胎儿有一定影响；孕妇机械通气 可调节动脉二氧化碳在正常值的低限
特殊病人的腹腔镜手术麻醉
小儿：腹膜面积相对于成人较大，二氧化碳吸收更快， 但一般也是15分钟左右达高峰。人工气腹对循环和呼吸功 能的影响小儿与成人相近
局部麻醉
局部麻醉（LA）主要用于非常短小、精确、刺激小的 腹腔镜手术操作
术中监测
• 术中监测：动脉压、心率、心电图、SpO2、呼气末CO2 • 心血管功能不稳定的病人，需中心静脉压和肺动脉压监
测，必要时监测血气 • 有心脏或肺疾病的病人呼气末CO2和动脉CO2可能存在较
大差异
特殊病人的腹腔镜手术麻醉
“十三五”普通高等教育本科国家级规划教材 卫生部“十三五”规划教材
全国高等医药教材建设研究会“十三五”规划教材 全国高等学校教材 供麻醉专业用
《临床麻醉学》(第4版) 配套课件
主编 郭曲练/姚尚龙
《临床麻醉学》(第4版)
凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿 普救含灵之苦。
--孙思邈
对局部血流的影响
a.下肢静脉血流淤滞，增加了血栓形成的可能性 b.肾血流减少，肾小球滤过率和尿量降低 c.除肾上腺外，肠系膜、肠黏膜、脾脏等腹腔内器官的血流均降低，
导致肠黏膜pH值降低以及延迟肠功能的恢复 d.气腹和头低位对脑血流的影响较小，但颅内压升高，眼内压变化
不大
体位改变对呼吸和循环功能的影响
腹腔镜用于诊 断时
全身 麻醉
腹腔镜下手术 时选用
全身麻醉
气管内插管全身麻醉是腹腔镜手术最为常用和安全的麻 醉方法，麻醉诱导和维持原则与一般手术的全身麻醉基本相 同。管理要点
a.肠道的腹腔镜手术避免使用氧化亚氮 b.术中严密监测IAP，任何情况均不能超过15mmHg c.良好的肌松可在不增加IAP的情况下提供更大的手术空间 d.术中维持PaCO2在35mmHg左右
腹腔镜手术对循环功能的影响
麻醉 因素
CO2通过腹 膜吸收
高IAP
病人 体位
血管容 量状态
对循环功能的影响
腹腔镜手术对循环功能的影响
心输出量(CO)下降
外周血管阻力 (SVR)增加
IAP超过 10～12mmHg
平均动脉压增高 及肺动脉高压
肺血管阻力(PVR)增加
腹腔镜手术对循环功能的影响
心输出量的变化：病人头低位和头高位的体位改变可使 CO下降10％～30％。腹腔镜手术病人CO下降的原因有：高 IAP引起下肢血液淤积、下腔静脉、静脉容量血管和动脉阻 力血管受压迫、胸内压增加所致回心血量减少。回心血量 减少使左室舒张末容积（前负荷）减少，心输出量下降
二、腹腔镜手术的麻醉及处理
术前评估
a.判断病人对人工气腹的耐受性 b.人工气腹的相对禁忌证：颅内高压、低血容量、脑室腹腔分流术
后等 c.绝对禁忌证：急性弥漫性腹膜炎；肠梗阻、胃肠穿孔；膈肌疝、
腹壁疝；腹部巨大肿物；妊娠3月以上；结核性腹膜炎；腹腔粘 连；凝血机制障碍；衰弱者等
麻醉选择
麻醉 选择
局部 麻醉
第35章 内镜手术的麻醉
授课人：XX XX
重点难点
1.腹腔镜期间病人的病理生理改变 2.腹腔镜手术的麻醉选择和围术期麻醉管理要点 3.胸腔镜手术的麻醉选择和围术期麻醉管理要点 4.TURP综合征的病理生理机制、预防措施及治疗原则
第一节 腹腔镜手术的麻醉
目录
• 腹腔镜期间病人的病理生理改变 • 腹腔镜手术的麻醉及处理 • 并发症及其防治
腹腔镜手术体位改变与高IAP协同产生不同的病理生理 改变
1.头低位加重IAP增高对呼吸系统和心血管系统的影响 2.头高位可减轻IAP增高对呼吸系统和心血管系统的影响并可改善
肺循环
高碳酸血症对呼吸和循环功能的影响
轻度高碳酸血症（PaCO245～50mmHg）对循环系统影响 较小；当PaCO2增高至55～70mmHg时就会导致心肌抑制和血 管扩张，在细胞水平还会抑制心肌的收缩性、兴奋性和自 律性。高碳酸血症还降低血管对儿茶酚胺的反应性
• 呼吸系统功能评估：病史、体检、测试运动耐量，常规 胸部X光摄片及肺功能试验
• 术前检查还包括血液生化、心电图、血气分析，有条件 可进行CT或MRI检查
二、麻醉选择
局部麻醉（LA） 01 区域麻醉（RA） 02 全身麻醉（GA） 03
VATS在围术期处理
1.低氧血症的处理 2.VATS时的肺萎陷 3.残端支气管漏气的判断 4.肺隔离 5.单肺通气的管理
全身麻醉
气管内插管全身麻醉是腹腔镜手术最为常用和安全的麻 醉方法，麻醉诱导和维持原则与一般手术的全身麻醉基本相 同。管理要点
e.喉罩通气仅限于保留自主呼吸和较瘦的健康病人短时间控制呼吸 f.预防性应用止吐剂 g.IAP增高增加迷走神经张力，应准备阿托品 h.气腹压下降后有一段CO2高吸收期，故术毕待PaCO2平稳在正常范
腹腔镜手术对循环功能的影响
外周血管阻力的变化：气腹时外周血管阻力增高，原因 有以下
a.IAP增高使腹主动脉和腹腔内小动脉受压 b.气腹引起腹膜牵张反射机械刺激腹膜上的受体，儿茶酚胺、前列
腺素、肾素-血管紧张素、加压素等神经体液介质释放 c.CO下降反射性引起交感神经兴奋
腹腔镜手术对循环功能的影响
三、并发症及其防治
皮下气肿
恶心呕吐 8
1
气胸、纵膈气 2 肿和心包积气
返流误吸 7
并发症
3 CO2气栓
眼睛痛 6
5
4 导管进入 支气管
术后源自文库痛
第二节 胸腔镜手术的麻醉
目录
• 麻醉前的准备与评估 • 麻醉选择 • 术中监测
一、麻醉前的准备与评估
• 注意病人有无冠心病、心律失常、左室功能障碍、低氧 血症、糖尿病及肾功能不全等情况
一、腹腔镜期间病人的病理生理改变
腹腔镜手术对呼 吸功能的影响
腹腔镜手术对循 环功能的影响
01 02
04
高碳酸血症对呼吸 和循环功能的影响
03 体位改变对呼吸和
循环功能的影响
腹腔镜手术对呼吸功能的影响
CO2通过腹膜吸收 入血是PaCO2增高 的主要原因
肺胸顺应性下降 PaCO2增高
人工气腹引起的腹内压增高和 腹内高压引起的膈肌上移.表 现为气道阻力增加、吸气峰压 增高、功能残气量（FRC）下 降，导致通气血流比例（V/Q ）失调、肺内分流增加、肺不 张、低氧和PaCO2增高
孕妇：腹腔镜手术IAP控制在8～10mmHg；调整气腹 穿刺针、镜鞘等位置可以防止对增大的妊娠子宫损伤的危险； 腹腔内压增加和二氧化碳对胎儿有一定影响；孕妇机械通气 可调节动脉二氧化碳在正常值的低限
特殊病人的腹腔镜手术麻醉
小儿：腹膜面积相对于成人较大，二氧化碳吸收更快， 但一般也是15分钟左右达高峰。人工气腹对循环和呼吸功 能的影响小儿与成人相近