医疗保险结算制度

合集下载

就医结算制度范本

就医结算制度范本第一章总则第一条为规范医疗机构的医保费用结算工作，确保医保基金的安全、合理使用，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国医疗保险条例》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本制度。

第二条本制度适用于本市范围内所有参加医疗保险的医疗机构，以及医疗保险经办机构与医疗机构之间的医保费用结算工作。

第三条医疗保险费用结算应遵循公平、公正、公开、合理的原则，确保医疗保险基金的安全、合理使用，保障医疗保险参保人员的合法权益。

第二章医疗保险费用结算范围与标准第四条医疗保险费用结算范围包括：住院费用、门诊费用、特殊疾病费用、药品费用、检查检验费用等。

第五条医疗保险费用结算标准按照国家和本市医疗保险政策规定执行，包括药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录等。

第三章医疗保险费用结算流程第六条医疗机构应当严格执行医疗保险政策，合理控制医疗费用，对医疗保险参保人员的医疗费用进行审核。

第七条医疗保险经办机构与医疗机构应当签订医疗保险费用结算协议，明确双方的权利和义务。

第八条医疗保险费用结算周期为每月一次，医疗机构应在结算周期内将医保费用结算资料提交给医疗保险经办机构。

第九条医疗保险经办机构应当在结算周期内完成医保费用结算工作，并将结算结果通知医疗机构。

第四章医疗保险费用结算管理第十条医疗机构应当建立健全医保费用结算管理制度，明确医保费用结算职责、工作流程、审核标准等。

第十一条医疗机构应当配备专业人员进行医保费用结算工作，定期对结算人员进行培训，提高结算工作质量。

第十二条医疗保险经办机构应当加强对医保费用结算的监督和管理，定期对医疗机构的医保费用结算工作进行检查，发现问题及时处理。

第五章违规处理第十三条医疗机构违反医疗保险费用结算规定的，由医疗保险经办机构责令改正，并处违约金；情节严重的，暂停或取消医疗保险定点医疗机构资格。

第十四条医疗保险经办机构违反医疗保险费用结算规定的，由医疗保险管理部门责令改正，并处违约金；情节严重的，依法追究法律责任。

医院医保费用结算管理制度范文

医院医保费用结算管理制度范文第一章总则第一条为了加强医院医保费用结算管理，规范医疗服务行为，确保医保基金的安全和合理使用，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本制度。

第二条本制度适用于我国境内所有参加基本医疗保险的医疗机构和参保人员。

第三条医院医保费用结算管理应遵循合法、合规、公开、透明的原则，确保医保基金的安全、有效和合理使用。

第四条医院应建立健全医保费用结算管理制度，明确责任分工，加强内部监控，提高服务质量。

第二章医保费用结算管理第五条医院应严格执行国家和地方医保政策，合理控制医保费用，确保医保基金的安全和合理使用。

第六条医院应按照医保政策规定，合理确定医保患者就诊流程、诊疗项目和费用标准。

第七条医院应认真履行医保费用结算职责，及时、准确、完整地申报医保费用。

第八条医院应建立健全医保费用审核制度，对医保患者的就诊行为、诊疗项目和费用进行审核，防止违规行为的发生。

第九条医院应加强医保费用结算人员的培训和管理，提高结算人员的业务素质和服务水平。

第十条医院应定期对医保费用结算工作进行自查和评估，及时发现问题，及时整改。

第三章医保费用结算流程第十一条医保患者就诊时，医院应认真核对患者身份，确保患者提供的医保证件真实、有效。

第十二条医院应按照医保政策规定，为医保患者提供合理的医疗服务和费用结算。

第十三条医院应在每个结算周期结束后，将医保费用结算数据提交给医保经办机构。

第十四条医院应按照医保经办机构的要求，提供相关报表和资料，配合医保经办机构进行费用审核和结算。

第十五条医院应在每个结算周期结束后，对医保费用结算情况进行汇总和分析，及时发现问题，及时整改。

第四章违规处理第十六条医院有下列情形之一的，由医保经办机构责令改正，并处违规金额二倍以下的罚款：（一）未按照规定为医保患者提供医疗服务和费用结算的；（二）未按照规定提交医保费用结算数据的；（三）未按照规定配合医保经办机构进行费用审核和结算的；（四）其他违反医保费用结算管理规定的。

医院医保结算管理制度

医院医保结算管理制度第一章总则第一条为了加强医院医疗保险（以下简称医保）结算管理，确保医保基金的安全、合理使用，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本制度。

第二条本制度适用于我国境内依法取得医疗机构执业许可证的医院，以及参加医疗保险的单位和个人。

第三条医院医保结算管理应遵循合法、合规、公开、公正、便捷、高效的原则。

第四条医院应建立健全医保结算管理制度，明确责任分工，加强内部监控，确保医保基金的安全和合理使用。

第二章医保结算范围和标准第五条医院应按照医保政策规定，为参保人员提供符合医保范围的医疗服务。

第六条医院应严格执行医保药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，不得违规收费。

第七条医院应合理制定医疗服务价格，明确各项医疗服务的收费标准和结算方式。

第八条医院应按照医保政策规定，为参保人员提供医疗费用报销服务。

第三章医保结算流程第九条参保人员就诊时，应向医院出示医保卡（或电子医保凭证）和有效身份证件。

第十条医院应认真核验参保人员的身份信息，确保医保结算的准确性。

第十一条医院在提供医疗服务过程中，应按照医保政策规定，合理收取医疗费用。

第十二条医院在为参保人员办理出院手续时，应一次性结算应由医保基金支付和应由患者自付的医疗费用。

第十三条医院应按照医保政策规定，及时上传医保结算数据，确保医保基金支付的及时性和准确性。

第四章医保结算管理第十四条医院应建立健全医保结算内部管理制度，明确医保结算岗位职责，加强医保结算人员的培训和考核。

第十五条医院应定期对医保结算工作进行自查，发现问题及时整改。

第十六条医院应建立健全医保基金风险防控机制，确保医保基金的安全和合理使用。

第十七条医院应配合医保经办机构对医保结算情况进行监督检查。

第五章违规处理第十八条医院有下列情形之一的，由医保经办机构责令改正，并处骗取的医保基金三倍以上五倍以下的罚款；造成医保基金损失的，依法承担赔偿责任：（一）违反医保政策规定，为参保人员提供不属于医保范围的医疗服务；（二）违反医保政策规定，擅自提高医疗服务价格；（三）违反医保政策规定，虚构医疗服务事实，骗取医保基金；（四）其他违反医保政策规定的行为。

医疗保险费用结算制度

医疗保险费用结算制度第一章总则第一条目的和依据1.本制度旨在规范医院的医疗保险费用结算管理，保障患者的合法权益，提高医疗服务的质量和效率。

2.本制度订立依据国家相关法律法规，并结合本院实际情况订立。

第二条适用范围1.本制度适用于本院全部医疗保险结算业务。

2.本制度适用于与本院签约的医疗保险机构和参保患者。

第二章保险费用结算流程第三条结算登记1.患者就诊后，将在就诊部门办理结算登记手续，供应有效的医疗保险凭证，并填写相关信息。

2.医院收集患者的就诊病历、检查报告、治疗方案等相关资料，并进行登记。

第四条费用核查1.医院财务部门将核查患者供应的资料和医保机构的规定，确保费用的真实性、合理性和符合保险规定。

2.在核查过程中，如发现涉及虚假、欺诈等行为，将依照法律法规和医院规定进行处理。

第五条费用结算1.医院财务部门依据患者的医疗保险情况，依照规定的政策和流程，进行费用结算。

2.医院将依据医保机构和患者的要求，供应相应的结算凭证和发票。

第六条结算追踪1.医院财务部门将对未结算的账单进行追踪和跟踪，确保结算工作的及时性和准确性。

2.如发现结算错误或遗漏，将及时矫正并重新进行结算。

第三章医院职责和权益第七条维护合法权益1.医院应当依法保障参保患者的合法权益，确保其享受按规定报销的医疗费用。

2.医院不得以任何方式限制患者的医疗保险报销权益。

第八条安全保密1.医院应妥当保管参保患者的个人信息和医疗保险资料，确保信息安全和保密。

2.医院严禁将患者的个人信息和医疗保险资料泄露给未经授权的第三方。

第九条质量管理1.医院应供应符合医疗保险要求的医疗服务，确保服务的质量和安全。

2.医院应依照规定，参加医保机构的质量管理工作，接受相关部门的监督和检查。

第十条处理申诉和纠纷1.医院应建立健全的申诉和纠纷处理机制，及时处理患者的投诉和纠纷。

2.医院应乐观搭配医保机构和相关部门的调查和处理工作。

第四章患者权益和义务第十一条供应真实信息1.患者在办理医疗保险费用结算手续时，应供应真实、准确的个人信息和医疗保险资料。

医保费用结算的管理制度范本

医保费用结算的管理制度范本第一章总则第一条为了加强医保费用结算管理，规范医疗服务行为，确保医保基金安全，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本制度。

第二条本制度适用于我国境内参加基本医疗保险的医疗机构、药品经营单位和社会保险经办机构。

第三条医保费用结算管理应遵循依法合规、公正透明、高效便捷、保障基金安全的原则。

第四条各级医保经办机构应与医疗机构、药品经营单位建立紧密的合作关系，共同推进医保费用结算工作。

第二章医保费用结算范围与标准第五条符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。

第六条参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。

第七条社会保险行政部门和卫生行政部门应建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。

第三章医保费用结算程序与方法第八条医疗机构应按照相关规定，做好医保患者各项费用的结算工作。

第九条医疗机构应掌握各级各类医保政策，按照各级医保经办机构审批的医疗项目及支付标准进行审核结算。

第十条医疗机构应切实做好医保住院患者各项费用的审核工作，凡医保范围外的自费项目及费用应有患者或家属的签字认可。

第十一条医疗机构应严格执行入、出院标准，不分解住院次数，不推诿危重病人，不损害参保职工的利益。

第十二条医疗机构应加强医保费用的结算及管理，及时与各级医保经办机构联系，协调解决医保费用结算中出现的问题。

第十三条医疗机构应按照各级医保经办机构的要求及时报送各项报表，定期与财务科进行回款核对，做好各项存档资料的归整、装订及保存工作，为医保费用的审计提供方便。

第四章违规处理与监督第十四条医疗机构、药品经营单位违反本制度的，由社会保险行政部门依法予以处理。

第十五条医疗机构、药品经营单位存在违规行为的，应承担相应的经济责任和法律责任。

医保结算收费制度范本

医保结算收费制度范本一、总则第一条为规范基本医疗保险基金（以下简称医保基金）的结算和收费行为，确保医保基金的安全、合理使用，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本制度。

第二条本制度适用于本市范围内参加基本医疗保险（以下简称医保）的医疗机构（以下简称医联体）和医保经办机构（以下简称医保部门）之间的医保基金结算和收费管理工作。

第三条医保基金结算和收费管理工作应遵循合法、合规、公开、公正、透明的原则，确保医保基金的安全、合理、有效使用。

二、医保基金结算第四条医保部门应与医联体签订医保服务协议，明确双方的权利和义务。

第五条医联体在提供医疗服务过程中，应严格执行医保政策规定，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。

第六条医联体应按规定的结算周期向医保部门报送医保基金结算数据，包括住院、门诊等各项医疗费用。

第七条医保部门对医联体报送的医保基金结算数据进行审核，对符合条件的医疗费用予以结算，并将结算结果反馈给医联体。

第八条医保部门应建立健全医保基金结算内部控制制度，确保医保基金的安全、合理使用。

三、医保基金收费第九条医联体在提供医疗服务过程中，应向患者收取符合医保政策规定的医疗费用。

第十条医联体应按照规定的收费标准和收费方式，向患者收取医疗费用。

第十一条医联体应建立健全医疗收费管理制度，确保收费行为的合法、合规。

四、违规处理第十二条医联体违反本制度的，医保部门可以暂停或终止与其的医保服务协议，并依法追究其法律责任。

第十三条医保部门工作人员在医保基金结算和收费管理工作中，玩忽职守、滥用职权、徇私舞弊的，依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

五、附则第十四条本制度自发布之日起施行。

第十五条本制度的解释权归医保部门。

医保结算收费制度范本旨在规范医保基金结算和收费行为，确保医保基金的安全、合理使用。

通过明确医保部门与医联体的权利和义务，加强医保基金结算和收费管理，维护参保人员的合法权益，促进医疗保险制度的健康发展。

医保费用结算的管理制度

医保费用结算的管理制度一、总则第一条为加强医保费用结算管理，确保医保基金的安全、合理使用，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本制度。

第二条本制度适用于我国境内参加基本医疗保险的医疗机构、药品经营单位和社会保险经办机构。

第三条医保费用结算管理应遵循合法、合规、公开、公正、便捷、高效的原则。

第四条各级医疗保障部门负责本行政区域内的医保费用结算管理工作。

第五条医保费用结算管理主要包括以下内容：（一）医疗保险基金的筹集、分配和使用；（二）医疗保险费用结算流程和标准；（三）医疗保险费用审核和监督；（四）医疗保险费用结算信息的公开和查询；（五）医疗保险费用结算争议的处理。

二、医疗保险基金的筹集、分配和使用第六条医疗保险基金主要由以下渠道筹集：（一）用人单位和职工缴纳的基本医疗保险费；（二）政府补贴；（三）其他合法来源。

第七条医疗保险基金按照统筹层次进行筹集和分配。

统筹层次分为市、县两级。

第八条医疗保险基金主要用于支付参保人员的基本医疗费用、特殊病种医疗费用、住院医疗费用等。

第九条医疗保险基金的使用应遵循以下原则：（一）公平原则，确保基金在参保人员之间的合理分配；（二）保障原则，确保基金用于符合条件的医疗费用支付；（三）激励原则，鼓励参保人员合理使用医疗资源，降低医疗费用。

三、医疗保险费用结算流程和标准第十条医疗保险费用结算流程分为：费用申报、费用审核、费用结算、费用支付四个环节。

第十一条医疗机构、药品经营单位应当及时向当地医疗保障部门申报参保人员的医疗费用。

第十二条医疗保障部门应当自收到医疗费用申报材料之日起15个工作日内完成费用审核。

审核合格的，予以结算支付；审核不合格的，通知医疗机构、药品经营单位补正材料或者重新申报。

第十三条医疗保险费用结算标准按照国家和地方的有关规定执行。

医疗保险基金支付的医疗费用，应当按照规定的比例和标准进行结算。

四、医疗保险费用审核和监督第十四条医疗保障部门应当建立健全医疗保险费用审核制度，加强对医疗保险费用的监督管理。

医保结算业务管理制度范文

医保结算业务管理制度范文第一章总则第一条为了加强医疗保险结算业务管理，确保医疗保险基金的安全、合理使用，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保险条例》等法律法规，制定本制度。

第二条本制度适用于我国境内医疗保险结算业务的组织、实施和管理。

第三条医疗保险结算业务管理应当遵循依法合规、公正公开、便捷高效、风险控制的原则。

第四条各级医疗保险经办机构（以下简称经办机构）负责医疗保险结算业务的组织实施和管理。

第二章医疗保险结算业务范围与内容第五条医疗保险结算业务范围包括：门诊医疗费用结算、住院医疗费用结算、特殊疾病医疗费用结算、医疗保险基金支付业务等。

第六条医疗保险结算业务内容主要包括：（一）医疗保险基金支付范围内的医疗费用结算；（二）医疗保险基金支付范围外的医疗费用审核；（三）医疗保险基金的结算和支付；（四）医疗保险基金的追偿；（五）医疗保险基金的管理和监督。

第三章医疗保险结算业务流程第七条医疗保险结算业务流程分为：业务受理、费用审核、结算支付、基金监督等环节。

第八条业务受理：经办机构应当设立医疗保险结算窗口，方便参保人员办理结算业务。

窗口工作人员应当热情、耐心、认真审核相关资料，及时受理结算申请。

第九条费用审核：经办机构应当设立费用审核岗位，负责对医疗费用进行审核。

审核内容包括：费用是否在医疗保险基金支付范围内、费用金额是否合理、费用发生是否符合法律法规等。

第十条结算支付：经办机构应当设立结算支付岗位，负责医疗保险基金的结算和支付。

支付过程中，应当严格按照规定的程序和标准进行，确保医疗保险基金的安全、合理使用。

第十一条基金监督：经办机构应当设立基金监督岗位，对医疗保险结算业务进行监督。

监督内容包括：业务办理是否合规、基金使用是否合理、风险控制是否有效等。

第四章医疗保险结算业务管理要求第十二条经办机构应当配备具备专业能力的工作人员，定期进行业务培训，提高业务水平和服务质量。

第十三条经办机构应当建立医疗保险结算业务内部控制制度，明确各岗位的职责和权限，实行责任追究制度。

医保费用结算管理制度范本

第一章总则第一条为规范医疗保险费用结算工作，提高医疗保险基金使用效率，保障参保人员合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》及国家有关政策规定，制定本制度。

第二条本制度适用于参加医疗保险的用人单位、参保人员及医疗保险经办机构。

第三条医疗保险费用结算应遵循以下原则：（一）依法依规、公开透明；（二）合理合规、高效便捷；（三）责任明确、风险可控。

第二章结算范围与标准第四条医疗保险费用结算范围包括：（一）参保人员在定点医疗机构就医发生的医疗费用；（二）参保人员在定点零售药店购药发生的药品费用；（三）其他经医疗保险经办机构认定的医疗费用。

第五条医疗保险费用结算标准：（一）基本医疗保险待遇标准按照国家和地方规定执行；（二）医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准等按照国家和地方规定执行；（三）参保人员个人账户的使用按照国家和地方规定执行。

第三章结算程序第六条医疗保险费用结算程序：（一）参保人员在定点医疗机构就医或购药时，出示医保卡或相关证明材料；（二）定点医疗机构或零售药店核对参保人员身份和费用信息，确认费用后，为参保人员提供医疗费用结算服务；（三）医疗保险经办机构根据结算凭证，审核费用，对符合规定的费用予以结算；（四）医疗保险经办机构将结算结果反馈给定点医疗机构或零售药店，并通知参保人员。

第七条医疗保险费用结算时限：（一）定点医疗机构或零售药店应在收到参保人员提供的结算凭证后5个工作日内完成结算；（二）医疗保险经办机构应在收到定点医疗机构或零售药店报送的结算凭证后10个工作日内完成审核和结算。

第四章责任与监督第八条医疗保险费用结算责任：（一）参保人员应如实提供个人信息和费用信息，不得虚报冒领医疗保险待遇；（二）定点医疗机构和零售药店应严格执行医疗保险政策，确保费用结算准确；（三）医疗保险经办机构应加强费用审核，确保医疗保险基金安全。

第九条医疗保险费用结算监督：（一）医疗保险经办机构应定期对定点医疗机构和零售药店进行监督检查，确保其遵守医疗保险政策；（二）参保人员有权对医疗保险费用结算情况进行查询和监督，发现违规行为可向医疗保险经办机构投诉；（三）医疗保险经办机构应建立健全内部监督机制，确保医疗保险费用结算工作的规范运行。

医疗保险费用结算与报销制度

医疗保险费用结算与报销制度第一章总则第一条目的和依据为了规范医院内医疗保险费用的结算与报销工作，依据国家相关法律法规，订立本制度。

第二条适用范围本制度适用于医院内全部医疗保险费用的结算与报销工作。

第三条重要内容医疗保险费用的结算与报销工作包含医疗保险费用确实定、结算、报销、审查与监督等环节。

第二章医疗保险费用确实定第四条执行标准医院将依照国家和地方相关政策执行医疗保险费用确实定标准，并及时调整执行标准，确保符合政策要求。

第五条费用项目医院明确医疗保险费用的项目范围，包含但不限于医疗费、手术费、药费、检查费等。

第六条料子准备患者在接受医疗服务时，应供应本人有效的医保证件，包含医保卡、身份证等，并按规定填写医保费用报销单，供应相关医疗费用凭证和发票等。

第三章医疗保险费用的结算第七条结算方式医院将依据医保政策要求，采用线上结算和线下结算相结合的方式。

第八条线上结算患者在医院就诊时，将通过医保系统完成费用结算，直接与医保机构进行费用结算。

第九条线下结算对于无法通过线上方式结算的特殊情况，医院将布置专人负责线下结算工作，确保患者合法权益得到保障。

第十条结算周期医院将规定医疗保险费用的结算周期，依照规定时间进行结算，确保及时、准确地结算报销工作。

第四章医疗保险费用的报销第十一条报销申请患者在完成医疗保险费用结算后，应按规定将报销申请料子提交给医保机构，包含报销凭证、医保费用报销单等。

第十二条报销比例医院将依据医保政策规定，明确医疗保险费用报销的比例，不得超出政策规定的上限。

第十三条报销限制依据医保政策，医院将明确医疗保险费用报销的限制条件和范围，确保报销工作的合规性和合法性。

第十四条报销时间医保机构将依照规定时间对患者提交的报销申请进行审核，确保及时、准确地完成报销工作。

第五章审查与监督第十五条审查机制医保机构将对医院的医疗保险费用结算与报销工作进行定期和不定期的审查，确保工作的规范性和合规性。

第十六条监督机制医保机构将建立监督机制，对医院的医疗保险费用结算与报销工作进行实时监测和巡查，确保工作的正常进行和公平公正。

医疗保险费用结算管理制度

医疗保险费用结算管理制度第一章总则为了规范医院内医疗保险费用的结算管理工作，保障患者权益，提高医疗服务质量，依据有关法律法规和医院实际情况，订立本制度。

第二章费用结算流程第一节患者费用结算流程1.患者就诊时，由医务人员填写患者基本信息，并查验患者的医疗保险证件或相关协议。

2.医疗保险证件或相关协议应在有效期内，并与患者基本信息全都。

3.医务人员依据患者就诊情况，开具相应的医疗费用清单，包含诊断费、治疗费、检查费、手术费等。

4.医疗费用清单需经患者确认后，进行电子化记录并打印。

5.患者在出院前，到财务部门办理费用结算手续。

6.财务部门核对患者医疗费用清单、医疗保险证件或相关协议，结算费用。

7.结算完成后，由财务部门打印结算明细和费用发票。

8.患者持费用发票及结算明细，到医院指定的保险公司或相关机构办理报销手续。

第二节医院费用结算流程1.医院财务部门负责医疗费用结算管理工作。

2.财务部门依据患者供应的医疗保险证件或相关协议，核对患者基本信息和费用清单，并进行电子化记录。

3.财务部门依照医疗费用结算规定，结算患者费用，并打印结算明细和费用发票。

4.医院将结算明细和费用发票归档保存，作为后期审计和查询依据。

5.医院财务部门定期对医疗费用结算进行内部审核，确保费用结算的准确性和合规性。

第三章医疗保险费用结算的相关规定第一节医疗费用核定规定1.医疗费用核定应依据医院内部的收费标准和医保政策规定进行。

2.医疗费用核定时，应严格依照患者所接受的医疗服务内容和药品使用情况进行核定，不得存在虚假、夸大等行为。

3.医疗费用发生更改时，应依据相关政策和协议及时调整核定。

第二节医疗保险费用结算的时间限制1.患者出院后，需在规定时间内办理费用结算手续。

2.患者在规定时间内未进行费用结算的，医院有权保存由患者支出的费用，直到结算完成。

第三节医疗保险费用结算凭证的保管与查询1.医院财务部门负责医疗保险费用结算凭证的保管与归档工作，确保结算凭证的安全性和完整性。

医疗保险结算制度

医疗保险结算制度医疗保险结算制度是指根据各种医疗服务项目的实际开支情况，通过医疗保险制度向参保人员支付医疗费用，同时对医疗服务费用进行控制和管理的制度。

医疗保险结算制度在保障民众健康、提高医疗服务质量和效率方面具有重要作用。

下面将详细介绍医疗保险结算制度的主要内容和运行机制。

首先，医疗保险结算制度的主要内容包括费用结算范围、结算方式和费用支付标准。

费用结算范围是指医疗保险可以支付的医疗费用项目，一般包括诊疗费、医疗服务费、药品费、治疗费等。

结算方式是指参保人员在就医后，通过各种渠道向医疗保险机构申请医疗费用结算的方式，一般包括实时结算和后期结算两种方式。

实时结算是指参保人员在就医时，通过刷卡、扫码等方式直接结算医疗费用。

后期结算是指参保人员在就医后，将发票、收据等资料提交给医疗保险机构，由机构审核后给予费用报销。

费用支付标准是指医疗保险根据各类医疗服务项目的实际费用情况，确定参保人员可获得的费用支付金额上限，一般按照合理费用和城乡居民最低生活保障标准进行确定。

其次，医疗保险结算制度的运行机制包括参保人员就医经过、医疗费用录入、费用审核和费用支付等环节。

参保人员就医经过包括就医挂号、医疗服务和医疗费用结算等环节。

就医挂号时，参保人员需要携带相关证件到医院进行挂号。

医疗服务时，医院根据参保人员的病情进行治疗和检查，同时记录相关医疗费用。

医疗费用录入是指医院将参保人员的医疗费用记录在电子系统中，包括诊疗费、药品费、治疗费等。

费用审核是指医疗保险机构对参保人员的医疗费用进行审核，核定费用支付金额上限，并根据费用支付标准支付相应费用。

费用支付是指医疗保险机构根据审核结果，将费用支付给医院或直接支付给参保人员。

随着医疗保险结算制度的不断完善，出现了一些新的特点和趋势。

首先，医疗保险结算制度强调诊疗费用的合理性和合规性。

医院在收费时必须遵循相关规定，合理确定费用，并且与实际病情相符。

其次，医疗保险结算制度倡导节约医疗资源。

医保结算清单管理制度模板

第一章总则第一条为规范医疗保险结算行为，确保医疗保险基金的安全、合理使用，维护参保人员的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》及相关法律法规，制定本制度。

第二条本制度适用于我国境内所有医疗保险定点医疗机构、药品经营单位及参保人员。

第三条医疗保险结算应以参保人员实际发生的医疗费用为依据，遵循公平、公正、公开的原则，实行直接结算制度。

第二章医疗保险结算清单第四条医疗保险结算清单应包括以下内容：1. 参保人员基本信息：姓名、身份证号码、社会保障卡号码等；2. 医疗机构基本信息：医疗机构名称、医疗机构代码等；3. 诊疗项目信息：诊疗项目名称、收费标准、实际发生费用等；4. 药品信息：药品名称、规格、生产厂家、单价、数量、金额等；5. 医疗保险基金支付部分：医疗保险基金支付金额、个人自付金额等；6. 结算日期、结算金额、结算方式等。

第五条医疗保险结算清单应真实、准确、完整，不得篡改、伪造。

第三章医疗保险结算流程第六条医疗机构在为参保人员提供医疗服务后，应及时将医疗费用录入医疗保险结算系统。

第七条医疗保险结算系统自动核对参保人员信息、诊疗项目、药品信息等，生成医疗保险结算清单。

第八条医疗保险结算清单经医疗机构审核无误后，由参保人员或其代理人签字确认。

第九条医疗保险经办机构收到医疗保险结算清单后，对清单内容进行审核，确认无误后，与医疗机构进行医疗保险基金结算。

第四章医疗保险结算管理第十条医疗保险经办机构应建立健全医疗保险结算管理制度，明确结算流程、责任分工等。

第十一条医疗保险经办机构应定期对医疗保险结算清单进行抽查，确保结算清单的真实性、准确性。

第十二条医疗保险经办机构应加强对医疗保险基金的监管，防范医疗保险基金风险。

第十三条医疗机构、药品经营单位应积极配合医疗保险经办机构进行医疗保险结算管理。

第五章违规处理第十四条参保人员、医疗机构、药品经营单位违反本制度规定，造成医疗保险基金损失的，依法承担相应的法律责任。

医保结算管理制度

医保结算管理制度第一章总则第一条为了加强基本医疗保险基金管理，规范基本医疗保险费用结算行为，确保基本医疗保险制度平稳运行，根据《中华人民共和国社会保险法》、《社会保险费征缴暂行条例》等法律法规，制定本办法。

第二条本办法所称基本医疗保险费用结算，是指基本医疗保险基金与医疗保险服务机构、参保人员之间，按照法律法规和政策规定，就医疗保险费用支付事项进行的计算和结算活动。

第三条基本医疗保险费用结算应遵循合法、公正、公开、及时、准确的原则。

第四条各级社会保险行政部门负责本行政区域内基本医疗保险费用结算的管理工作。

第二章费用结算范围和标准第五条基本医疗保险费用结算范围包括：（一）参保人员发生的医疗费用，包括住院医疗费用和门诊医疗费用；（二）医疗保险服务机构提供的医疗服务费用；（三）其他应当由基本医疗保险基金支付的费用。

第六条基本医疗保险费用结算标准，按照国家和地方人民政府规定的医疗保险药品目录、医疗服务项目和收费标准执行。

第七条基本医疗保险基金支付的费用，应当按照规定的比例和办法进行结算。

第三章费用结算程序第八条基本医疗保险费用结算程序分为申报、审核、结算和支付四个环节。

第九条医疗保险服务机构应当及时向统筹地区社会保险经办机构申报参保人员发生的医疗费用，并提供相关资料。

险服务机构申报的费用进行审核，确定应当支付的费用。

第十一条审核通过的费用，由统筹地区社会保险经办机构按照约定的方式和时限进行结算。

第十二条基本医疗保险基金支付的费用，由统筹地区社会保险经办机构直接支付给医疗保险服务机构或者参保人员。

第四章费用结算管理第十三条医疗保险服务机构应当建立健全内部管理制度，规范医疗行为，合理控制医疗费用。

第十四条医疗保险服务机构应当严格执行基本医疗保险政策规定，不得违反规定收取费用或者提供服务。

第十五条参保人员应当遵守基本医疗保险政策规定，合理使用医疗保险基金。

全费用结算管理制度，加强对医疗保险服务机构费用结算的监督管理。

医院医保审核结算管理制度

一、目的为规范医院医疗保险审核结算工作，提高医疗保险服务水平，保障参保人员的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》及相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。

二、适用范围本制度适用于我院所有医疗保险业务，包括住院、门诊、购药等医疗保险费用结算。

三、职责1. 医保管理部门负责制定医保审核结算管理制度，组织实施医保审核结算工作，并对医保审核结算结果进行监督。

2. 医疗科负责审核医保患者的诊疗项目、药品费用等是否符合医保政策规定。

3. 财务科负责医保费用的收取、结算及报销工作。

4. 临床科室负责提供医保患者的诊疗资料，配合医保管理部门进行审核结算。

四、审核结算流程1. 住院结算（1）患者入院时，接诊医生应核实患者医保卡信息，并将医保卡交由收费室保管。

（2）患者出院时，临床科室应将患者的诊疗资料、费用清单等报送医保管理部门。

（3）医保管理部门对住院患者的诊疗项目、药品费用等进行审核，确认是否符合医保政策规定。

（4）财务科根据医保审核结果，收取患者应自付的费用，并将报销费用直接转入患者医保账户。

2. 门诊结算（1）患者就诊时，接诊医生应核实患者医保卡信息，并将医保卡交由收费室保管。

（2）患者就诊结束后，收费室根据医保政策，收取患者应自付的费用。

（3）患者可持医保卡在医保定点药店购药，医保费用由药店直接结算。

五、审核结算要求1. 严格执行医保政策，确保医保费用结算的准确性和合法性。

2. 加强医保审核结算人员培训，提高审核结算业务水平。

3. 做好医保审核结算资料的收集、整理和归档工作。

4. 加强与医保经办机构的沟通协调，及时解决医保审核结算中出现的问题。

六、监督与考核1. 医保管理部门对医保审核结算工作进行定期检查，确保制度执行到位。

2. 医院对医保审核结算人员进行考核，考核结果作为绩效评价依据。

3. 对违反医保审核结算规定的行为，按照相关规定进行处理。

七、附则本制度自发布之日起施行，由医院医保管理部门负责解释。

医保结算清单制度范本

医保结算清单制度范本一、总则第一条为规范医疗保险结算清单管理，提高医疗保险基金使用效率，确保参保人员合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本制度。

第二条本制度适用于全国范围内医疗保险结算清单的制定、使用和管理。

第三条医疗保险结算清单管理应遵循公平、公正、公开、透明的原则，确保医疗保险基金的安全、合理使用。

第四条各级医疗保障行政部门负责医疗保险结算清单管理的监督和指导工作。

医疗保险经办机构负责医疗保险结算清单的具体实施和管理。

二、医疗保险结算清单的制定第五条医疗保险结算清单应包括以下内容：（一）基本信息：包括参保人员姓名、身份证号码、医疗保险编号、就诊医疗机构名称、就诊日期等；（二）费用信息：包括诊疗项目、药品名称、药品规格、数量、单价、金额等；（三）结算信息：包括医疗保险基金支付金额、个人自付金额、结算日期等。

第六条医疗保险结算清单的制定应遵循以下程序：（一）医疗机构在为参保人员提供医疗服务后，根据服务内容、费用等信息，填写医疗保险结算清单；（二）医疗保险经办机构对医疗机构提交的医疗保险结算清单进行审核；（三）医疗保险经办机构与医疗机构按照约定的结算方式和时限进行结算。

第七条医疗保险结算清单应由医疗机构打印或手工填写，并由医疗机构、医疗保险经办机构、参保人员签字确认。

三、医疗保险结算清单的使用和管理第八条医疗保险结算清单是医疗保险基金支付的依据，医疗机构、医疗保险经办机构和参保人员应严格按照清单进行结算。

第九条医疗保险结算清单应妥善保管，保存期限不少于五年。

医疗保险经办机构、医疗机构和参保人员均应对结算清单的信息保密，不得泄露。

第十条医疗保险经办机构应定期对医疗保险结算清单进行统计分析，为政策制定和基金管理提供依据。

四、违规处理第十一条违反本制度的，由医疗保障行政部门责令改正，并处违规金额一倍以上三倍以下的罚款；涉嫌犯罪的，依法移交司法机关处理。

第十二条医疗机构、医疗保险经办机构、参保人员违反本制度的，由医疗保障行政部门责令改正，可以并处违规金额一倍以下的罚款；情节严重的，可以暂停或取消医疗保险定点资格。

医疗保险结算制度

医疗保险结算制度
XXX
医疗保险结算制度
（一）门诊的费用结算
1、门诊医疗费用结算统一采用社保（医疗卡）或现金支付方式结算。

由被保险人每次到门诊就医时，出示本人医疗卡直接与定点医疗机构结算或直接支付现金结算。

2、属于特殊病种的门诊结算，收费员应核对被保险人的特定病种医疗卡，把相关的诊疗数据通过大医保结算系统上传到社保结算中心，根据返回的信息结算。

（二）住院的费用结算
1、被保险人入院时，接诊医生和住院收费处应核实被保险人的医疗卡及相关身份证明文件，在规定的时间内为被保险人办理住院登记手续，并将资料及时上传医保局。

因特殊原因，未能及时上传资料的，应在获得有关资料的同时，报医保局备案后，按规定的程序办理登记手续。

2、被保险人出院时，应根据医保有关规定，通过泸州市医保结算系统，将相关的结算数据上传至医保结算中心进行结算，收取被保险人住院费用总额中被保险人应自付的部分，被
保险人或其家属在社会保险住院结算单上签字作实。

其余属于基金支付的部分由市社会局与定点医院机构结算。

3、每月的被保险人住院结算情况、收费明细资料和有关的住院资料应按时送报医保局经办机构审核。

医疗保险报销与结算制度

医疗保险报销与结算制度一、总则为了规范医疗保险的报销和结算流程，提高医院的管理效率，保障患者的权益，特订立本规章制度。

二、适用范围本规章制度适用于本医院的全部医疗保险报销和结算事宜。

三、医疗保险报销3.1 报销对象医疗保险报销适用于以下对象：—本医院在册的参保患者；—其他地区参保的转诊患者；3.2 报销范围依据各地区的医疗保险规定，医疗保险报销范围包含但不限于以下内容：—合理的医疗费用；—医保目录内的药品费用；—医疗项目费用；—医疗器械费用；3.3 报销比例依据医保规定，不同费用项目的报销比例可能不同，具体比例以各地区医保部门的规定为准。

3.4 报销手续1.患者在就诊时需供应认真的个人医疗保险信息，包含参保人员的医保卡和个人身份证；2.医院前台依据患者供应的医疗保险信息进行登记；3.在开具医疗费用清单时，相关医疗人员应标注所开医疗项目和费用，确保清单的准确性；4.患者在出院时，将医疗费用清单、医保卡和个人身份证提交给医院财务部门；5.医院财务部门审核检查患者供应的文件，确保信息的全都性和准确性；6.医院财务部门将审核通过的文件和费用清单发送给地区医保部门进行报销。

3.5 报销时间医保部门对医疗费用报销的时间要求可能有所不同，具体时间以各地区医保部门的规定为准。

医院将会与医保部门保持紧密沟通，确保报销时间的及时性。

四、医疗结算4.1 结算对象医疗结算适用于以下对象：—自费患者（包含无社保和不使用社保报销的患者）；—未能通过医保审核的费用；4.2 结算范围医疗结算范围包含但不限于以下内容：—医疗费用；—个人自费药品费用；—就诊相关的其他费用（如住院押金、杂费等）；4.3 结算方式1.患者在就诊时需供应认真的个人信息，包含个人身份证；2.医院前台依据患者供应的个人信息进行登记；3.就诊结算员依据医疗费用清单计算总费用；4.患者在出院时，依据总费用向医院财务部门支出费用；5.医院财务部门核实患者支出的费用，并供应相应的发票和收据；6.患者收到发票和收据后，结算员将患者的个人信息和费用记录归档；4.4 结算时间患者在支出费用后，医院将在三个工作日内供应相应的发票和收据。

医疗保险报销与结算管理制度

医疗保险报销与结算管理制度第一条总则为规范医疗保险报销与结算管理，保障病患权益，提高医院内部管理水平，订立本制度。

第二条适用范围本制度适用于医院内各科室的医护人员、财务人员，以及需要进行医疗保险报销与结算的患者。

第三条报销与结算分类管理1.医疗保险报销与结算依照不同的场景和方式进行分类管理，包含门诊费用报销、住院费用报销、特殊治疗项目费用报销等。

2.各科室必需依照医保政策规定，明确各项费用的报销范围，确保合理报销和结算。

第四条报销与结算流程1.医护人员在患者接诊后，依据医疗服务项目和治疗方案，对所需费用进行明确。

2.医护人员将费用明细及相关医疗记录填写完整，并进行医保刷卡刷号。

3.财务人员收到医保刷卡刷号后，进行费用报销与结算，确保医疗费用的准确性和合规性。

4.医院财务部依据医保政策规定，依照肯定的程序和周期，将报销款项支出给医院。

第五条医保刷卡与结算凭证管理1.医护人员必需使用统一的医疗保险刷卡机，进行刷卡刷号操作，确保准确记录医疗费用和医药信息。

2.财务人员必需对医疗保险刷卡机进行定期维护和检查，确保其正常运行。

3.患者出院时，必必需求医院出具结算凭证，明确标注费用明细、医保刷卡号等信息，确保报销的准确性。

第六条医保结算周期和方式1.医保结算周期为月度，每月末完成上个月的报销结算工作。

2.医保结算方式包含门诊费用预付和住院费用后付两种形式。

门诊费用预付在患者就诊时依据医保刷卡信息进行预付，住院费用后付在患者出院后进行结算。

第七条审核与复核1.医院财务部对医保报销结算票据进行审核，确保准确性和合规性。

2.财务部门应建立内部复核制度，对医保报销结算票据进行复核，确保审核结果的准确性和合规性。

3.财务部门对审核不合格的报销结算票据应及时通知医护人员进行复核和修改。

第八条错误与违规处理1.医护人员在报销与结算过程中，如有错误或者违规操作，应及时进行整改，并向财务部门进行说明和申报。

2.财务部门对医护人员的错误与违规行为进行严厉查处，涉嫌违法的应及时向有关部门报告并搭配处理。