新生儿重症监护病房高危新生儿出院后随访

专家对谈录

文章编号:1673 5501(2008)06 0401 06

新生儿重症监护病房高危新生儿出院后随访

作者单位 B ett y V ohr 美国B ro w n 大学医学院妇女儿童医院; 曹云 复旦大学附属儿科医院 上海,201102

通讯作者 曹云,E m ai:l yucao0415@yahoo .co

Betty V ohr 教授曹 云 博士

1 高危新生儿随访的重要意义和目标

曹 云博士 Betty V ohr 教授,很高兴有机会与您面对面就新生儿重症监护病房(N I CU )高危新生儿出院后随访的相关问题进行交流。您长期从事N IC U 高危新生儿随访的临床与科研工作,曾担任美国国立儿童健康与人类发育研究所(N IC HD )高危新生儿随访项目主任,目前负责N I CHD 新生儿随访项目的美国协调工作,在高危新生儿的随访研究中非常有建树,积累了很多宝贵经验,您认为这项工作的重要意义及主要的目标是什么?

Vohr 教授 美国对N ICU 高危新生儿的临床随访始于20世纪80年代,其与N IC U 建立密切相关,N IC U 的建立使高危新生儿存活率明显提高,为了解患儿存活后的远期预后,发达国家相继建立了高危新生儿随访项目,并进行了初步的单中心临床研究,以明确围生期干预对患儿预后的影响,如早期开展的产前糖皮质激素促进肺成熟和预防早产儿呼吸窘迫综合征、肺表面活性物质防治早产儿呼吸窘迫综合征等研究。20世纪90年代,在发达国家随着新生儿网络的逐步建立,多中心临床研究在围生医学和新生儿医学领域广泛开展,很多临床研究结果显示,新生儿期治疗干预的结局需要观察其近期和远期的作用,因此发育随访成为临床和科研共同关注的重要内容。随访结果可为政府制定卫生策略、进行医疗资源分配及提高N IC U 治疗水平等提供重要的参考依据。

随访目标包括临床、科研和教学。临床随访目标是为

N ICU 出院的患儿提供持续的医疗服务,通过随访,早期发现患儿生长、神经发育和行为等异常,并积极采取措施进行早期干预以改善患儿的预后;科研目标是建立标准化方案和定义,进行前瞻性、纵向的研究,包括描述性研究、队列研究、临床观察和多中心临床试验等;教学目标是为研究生、住院医生、护士和医学生提供相关知识的学习实践平台。曹博士,中国在这方面的工作情况如何?

曹 云博士 中国对N IC U 出院高危儿随访的工作始于20世纪90年代,主要观察单中心N ICU 患儿的预后,如精神发育迟缓(m ental retardation ,M R ),脑瘫(CP ),视觉和听觉障碍的发生率。目前国内大多数N I CU 随访主要还局限于关注新生儿近期的结局,尚没有建立系统的随访以明确远期预后。

2 高危新生儿预后的生物学因素

Vohr 教授 目前在你们医院,主要对哪些高危新生儿进行随访?重点关注哪些影响患儿预后的因素?

曹 云博士 目前复旦大学附属儿科医院新生儿科主要随访脑损伤患儿、极低出生体重(V LB W )和超低出生体重(ELB W )早产儿,重点关注生物学危险因素对患儿预后的影响。

脑室周 脑室内出血是早产儿最常见的脑损伤,严重出血与中枢神经系统后遗症有关。脑室周围白质软化(PVL )可引起运动功能和认知障碍。因大脑皮质减少引起的非进

行性脑室扩大可导致中枢神经系统发育障碍。丘脑 纹状体 基底节线性回声增强与早产儿发育迟缓和行为问题有关。此外,男性、脓毒症、脑膜炎、需要进行外科手术的坏死性小肠结肠炎(NEC )、慢性肺病(CLD )、长期机械通气、生长迟缓(

ELB W 早产儿需要随访评估是因为他们的中枢神经系统极不成熟,容易遭受多重损伤,如容易发生中枢神经系统发育障碍、损伤,或者两者同时发生。早产可改变大脑结构和当时的发育进程(如迁移、组织形成、分化和髓鞘形成等),并且改变大脑构造和功能。而且,由于大脑发育紊乱可引起出生后视觉、听觉、触觉和前庭本体感觉功能改变。极早早产儿(出生体重<1000g 或胎龄 28周)无论是否有其他危险因素,中枢神经系统损伤的危险性都会增加,包括!或∀级脑室内出血(I VH )、PVL 和惊厥。

Vohr 教授 生物学危险因素还有严重呼吸系统疾病、感染、低出生体重、早产、需要换血治疗的高胆红素血症、脑病、胎儿生长发育迟缓和其他一些复杂的医疗问题。此外,N I CU 某些治疗措施(如心肺复苏、长期机械通气、出生后使用糖皮质激素和长期全静脉营养)均可增加神经系统发育异常的危险。因此,除上述可引起预后不良的生物学危险因素外,围生期的治疗干预对远期结局的作用也需要引起关注。

临床研究观察到,某些围生期治疗干预对新生儿的近期和远期预后不一致。如大样本RCT 和其他研究显示,产前应用单剂糖皮质激素可促进胎儿成熟及提高存活率,改善皮肤完整性和肾功能,减少IVH 发生。相反,出生后长期使用糖皮质激素与中枢神经系统发育不良有关。因此,目前临床研究均强调关注早期干预对患儿的远期影响。如产房新生儿复苏用氧问题、高频机械通气、长期氧疗、NEC 、动脉导管未闭(PDA )手术和早期营养支持对生长发育和健康状况的影响等,这些干预需要对患儿进行随访以明确其远期效果。此外,社会/环境因素对患儿的预后也有重要作用,不容忽视。随着患儿的生长发育,社会和(或)家庭环境因素的作用更趋明显。母子关系对2岁内的结局更具有预测性,而社会经济状况对预测远期的结局更有价值。因此在研究患儿的远期预后时,应考虑多种影响因素的综合作用。如要研究某一特殊的干预对预后的影响,应进行合理的研究设计以消除混杂因素的作用。3 高危新生儿出院后随访时间

曹 云博士 关于患儿出院后随访时间,目前尚无统

一标准,有很多研究也试图探讨理想的随访评估年龄。大

多数研究是短期的,评估时间应反映某一特定研究项目的问题。如目的为监测预后,则选择对象时应周期性纳入病例,如ELB W 早产儿可每5年纳入1次,每次持续时间为1年,随后再纳入另一新的队列。如在12个月前需要进行发育评估以决定是否转诊到早期干预项目,在校正年龄6~8个月时应进行BS I D #的M D I 评估。V ohr 教授,对有关理想的、可预测预后的最小年龄您有何简介?

Vohr 教授 这决定于观察及研究的目的,仅观察严重损害或需要同时观察轻度损害,目前大多数中心对严重损害的评估及诊断的时间是18~24个月。

最近V oss 等进行的一项大样本研究,对1993至1998年出生的129例ELB W 早产儿随访到6~10岁,研究目的为探讨判断远期预后理想的最小年龄。研究结果显示,使用综合评估可在18个月时诊断CP ;将标准的中枢神经系统检查与大运动功能评估(如pa li sano gro ss m otor f unc tiona l c l assifica ti on syste m )结合,可增加诊断CP 的准确性,尤其是对轻度CP 患儿;学龄期I Q 评分可靠;ELB W 早产儿在学龄期发生轻度损害的危险增加。

根据目前的随访研究结果,建立与年龄相关的预测预后的评估方法尚面临很大问题:∃随访时间存在差异;%评估方法不同;&婴儿期至青春期对发育和环境的改变不能进行评估。根据现有的资料,至多可以得到的结论是:校正胎龄40周时的中枢神经系统检查可提供该年龄患儿的信息及阳性发现,对预测患儿严重中枢神经系统损害有价值。因∋足月(后,大脑皮质逐渐发育,单次中枢神经系统评估对预测轻度损害或无损害的价值较低,这在以往的纵向研究中已得到证实。未来有希望的手段是将新生儿特殊M R I 中枢神经系统检查与∋足月(时综合的神经系统发育和功能检查相结合,预测患儿的预后。

目前有关预后的分类有严重损害、轻度损害及正常。美国

N IC H D 关于中枢神经系统发育损害

(neurodeve l op m en tal i m pa ir ment ,ND I)的定义为存在以下任何一项:Bay l ey 评估M D I<70、PD I<70、双目失明、或听觉损害需要助听器、或中至重度CP 。轻微的中枢神经系统异常在较大年龄患儿中容易发现,同时也与检查者的熟练程度和患儿的配合程度有关。但某些行为问题、注意缺陷、多动、学习困难和神经心理缺陷等很难在幼儿期发现。因此,与18个月诊断CP 不同,对这些患儿最终的中枢神经系统发育状态的准确定论需要随访到6岁。

校正年龄18~24个月时环境因素开始出现明显作用,认知、运动、语言和推理能力逐渐发育。目前很多中心标准的随访研究在校正年龄18~24个月龄时进行评估。4 高危新生儿随访内容

曹 云博士 正如V ohr 教授所言,对N ICU 出院患儿随访的内容是多方面的,我认为随访应由多学科合作完成。