急性心肌梗塞的心电图诊断
急性心肌梗死的心电图诊断
超急性期T波
两分钟即可出现。 首发表现可能仅仅为ST段变得斜直 轻度T波变大，与QRS比例失阔；如QRS低电压时，
一个小的T波也可能为超急期变化。 通常超急性期T波宽大，无明显向上的凹面，并可
定位梗死区。 QT间期通常延长。 可出现J点下移及ST段斜型上移，伴有T波从等电
位线上移。
下壁心肌梗死
下壁心肌梗死
判定IRA闭塞部位
前壁心肌梗死：
近端左前降支(LAD)闭塞(第一对角支与第一间隔支近端 1.新出现右束支传导阻滞 2.aVR ST↑ 3.Ⅱ、Ⅲ、aVF ST↓
LAD闭塞(第一对角支近端与第一间隔支远端） 1. ⅢST↓>ⅡST↓ 2.aVL出现Q波
LAD闭塞(第一对角支远端与第一间隔支近端） 1.出现第一间隔支闭塞的特征 2.aVL ST↓
RBBB时可在Ⅲ、aVF出现QR(或Qr)波，而非 原来的rSR’波。
机制：此与右室负荷增加，心脏顺钟向转 位有关。
鉴别要点： 1.Ⅱ导联上出现QR波 2.单纯的RBBB虽偶尔可在Ⅲ、aVF导联呈现QR波， 但不应在Ⅱ导联上出现QR波。故Ⅱ、Ⅲ、aVF导联 均呈现QR波时，支持下壁心肌梗死。
Ⅲ
ACS的心电图类型：1c
ACS的心电图类型：1d
ACS的心电图类型：2型
对不稳定性心绞痛／非ST段抬高型心肌梗 死有诊断意义的心电图变化： 1.新的、有进展的ST段压低≥1mm，对非后 壁急陆心肌梗死而言。 2.新的、有进展的≥]mm的T波倒置。
ACS的心电图类型：2型
ACS的心电图类型：3型
下壁和侧壁尝性心肌梗死时。 ST段水平、 凸面向上的(非凹面型)抬高对诊断ST段抬 高型心肌梗死高度特异。
全面解读急性心梗的心电图特征
全面解读急性心梗的心电图特征一、特征性改变1、缺血性改变：冠状动脉闭塞后最早出现的改变是缺血性T波改变，最初期表现为T波振幅增高，双肢对称（心内膜缺血），缺血进一步扩展至心外膜，使外膜面复极延迟晚于心内膜，复极程序发生改变出现对称性T波倒置。
心脏的耗氧量较其它脏器为高，在心肌供血不足时首先表现为缺氧，心肌的有氧代谢降低，能量供应减少，细胞内K﹢丢失较多，使心肌复极时间延长及复极顺序发生改变。
2、损伤性改变：随着缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，出现心肌损伤，由于心肌损伤，产生了损伤电流或除极波受阻，而出现损伤性图形改变，主要表现为ST段偏移。
在超急期，ST段斜形抬高，与高耸的T波相连。
在急性发展期，ST段凸面向上抬高呈弓背状，并与缺血性T波平滑地连接。
一般地说，损伤不会持久，要么恢复，要么进一步发展，出现坏死。
3、坏死性改变：更进一步的缺血导致细胞变性、坏死。
由于坏死的心肌细胞不能恢复为极化状态和产生动作电流，坏死的这一片心肌不能除极，自然就不会产生心电向量，因此，心电综合向量背离梗死区，心电图面向梗死部位的导联产生病理性Q波或呈QS型。
典型急性心肌梗死心电图诊断的三要素：1、病理性Q波（坏死改变）①Q波增宽＞0.04②Q波加深＞1/4 R、Q波出现粗钝与切迹2、ST段弓背向上抬高（损伤改变）3、T波倒置（缺血改变）ST段变化的意义ST段压低可能的机制：镜象；区域性心内膜下缺血或梗死。
单纯ST段压低o单纯ST段压低的导联≥6个，AMI的特异性为96.5%；o V2-V3导联ST段压低最大，提示Lcx闭塞，它可以得益于溶栓治疗；o V4-V6导联ST段压低最明显，可能是由于LAD的次全闭塞所致的心内膜下缺血，其特点是ST段压低合并T波直立而不演变为T波倒置；o V4-V6导联ST段压低，T波倒置，表现为由于Lcx闭塞所致亚急性后壁损伤或左室氧耗量的增加。
ST段压低与ST段抬高同时存在o前壁梗死中出现下壁ST段压低，常为镜影现象，而非下壁心内膜下缺血所致；o下壁梗死合并以V1-V3或Ⅰ、aVL ST段压低为主，提示Lcx闭塞，可以做为同时合并LAD 病变的“除外现象”；o下壁梗死合并V4-V6，ST段压低为主，提示LMA、LAD或3支病变。
急性心肌梗死的心电图诊断
LAD闭塞(第一对角支远端与第一间隔支近端） 1.出现第一间隔支闭塞的特征 2.aVL ST↓
远端LAD闭塞 1.V4-V6 Q波 2.Ⅱ、Ⅲ、aVF ST段无压低
3 工程项目管理规划
前壁心肌梗死
3 工程项目管理规划
LCX(左旋支) 1.ⅡST↑>ⅢST↑ 2.ⅠST↑或等电位线 3. V4RST↓或等电位线伴T波倒置
3 工程项目管理规划
下壁心肌梗死
3 工程项目管理规划
下壁心肌梗死
3 工程项目管理规划
判定IRA闭塞部位
前壁心肌梗死：
近端左前降支(LAD)闭塞(第一对角支与第一间隔支近端 1.新出现右束支传导阻滞 2.aVR ST↑ 3.Ⅱ、Ⅲ、aVF ST↓
存在对应ST段压低使很轻微的ST段变得很明显，且诊断意 义增加。
如病人的基础心电图ST段位于等电位线，那么任何程度的 ST段抬高都可能是急性心肌梗死。
当基础心电图ST段位压低就那么一个很小的ST段抬高就可 能>1mm具有诊断意义。
侧壁ST段抬高常被遗漏，因此侧壁AMI常效漏诊。
3 工程项目管理规划
对应性ST段压低
3 工程项目管理规划
ST段压低与T波倒置
ST段压低和T波倒置，特别是短暂变化，常为不稳 定性心绞痛／非ST段抬高心肌梗死表现，非溶 栓治疗适应证。
V1-V4导联ST段压低，并V2、V3最显著．常表明后 壁损伤(ST段抬高型心肌梗死)，为再灌注适应 证。
终未T波倒置常表明ST段抬高型心肌梗死再灌注， 可进一步演变为深的、对称的T波倒置。
如ST段抬高伴有劝对应性ST段压低提示急性心肌 梗死可能性更大。
急性心肌梗死心电图梗死相关血管定位诊断课件
心电图在心肌梗死诊断中的重 要性
心电图是诊断急性心肌梗死的首要工具，能够提供关键的信息，如ST段抬高、 Q波和T波改变等。它能够快速、无创地帮助医生做出准确的诊断。
心电图图像的基本解读
心电图由多个导联记录的电信号组成，能够展示心脏的电活动。了解基本的 心电图波形和线条的含义，有助于准确解读心电图报告。
急性心肌梗死心电图梗死相关 血管定位诊断课件
本课件旨在详细介绍急性心肌梗死的心电图表现，以及如何通过心电图定位 梗死相关血管的方法和临床应用。让我们开始学习吧！
急性心肌梗死的定义和病因
急性心肌梗死是由于冠状动脉发生阻塞，导致心肌供血不足而引起的心肌坏 死。常见病因包括血栓形成、动脉粥样硬化和冠状动脉痉挛等。
心电图提示心肌梗死的常见特 征
心电图上常见的心肌梗死特征包括ST段抬高、Q波出现、T波倒置等。通过观 察这些特征，可以初步判断患者是否出现心肌梗死。
心电图判断心肌梗死相关血管的位置
心电图能够通过不同导联上ST段抬高的位置和改变的形态来定位心肌梗死所涉及的冠状动脉。这对于 选择合适的治疗手段非常重要心电图梗死相关血管定位诊断方法结合病人的症状、心电图表现和其他检查 结果，帮助医生准确定位心肌梗死相关的冠状动脉病变。
心电图梗死相关血管定位诊断 的局限性及展望
尽管心电图梗死相关血管定位诊断方法在临床上得到广泛应用，但其有一定 的局限性，如不适用于部分特殊情况。未来的研究将进一步提高其准确性和 可靠性。
心电图在急性心肌梗死急性期诊断中的应用
心电图在急性心肌梗死急性期诊断中的应用
心电图在急性心肌梗死急性期的诊断中有着重要的应用。
心电图通过检测心脏电活动的变化，可以帮助医生确定患者是否患有心肌梗死，判断心肌梗死的范围和程度，及时采取相应的治疗措施，提高患者的生存率。
1. ST段抬高或压低：急性心肌梗死时，由于缺血区域电位改变，ST段出现抬高或压低，是心肌梗死的一个特征性表现。
2. Q波的出现：在急性心肌梗死的早期，由于心细胞坏死，左胸导联可出现异常的Q 波。
Q波的出现通常意味着心肌梗死范围较大。
3. T波倒置：心肌梗死时，T波常常出现倒置。
T波倒置的深浅和时间的长短与心肌梗死的范围和程度有关。
除了观察以上指标，心电图还可以判断心肌梗死的部位。
根据梗死部位的不同，心电图表现也有所不同。
前壁心肌梗死时，V1-V4导联ST段抬高；下壁心肌梗死时，Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联ST段抬高；侧壁心肌梗死时，V5、V6导联ST段抬高等。
需要注意的是，心电图诊断心肌梗死具有一定的局限性。
早期心肌梗死心电图可能并不明显，甚至可以表现为非特异性ST段改变。
临床医生需要综合考虑病史、临床表现和其他实验室检查结果来做出准确的诊断。
心肌梗塞的心电图判断
心肌梗塞的心电图判断之一急诊室是常与AMI打交道的科室，第一时间发现与做出正确的处理关系到患者的预后与治疗，所以作为一名急诊医师必须普及这方面的知识，在第一时间做出正确的决策，而不至于处理被动、甚至慌忙手脚，但是及早地处理关键是及早第一时间的识别判断尤为重要，而此时心肌酶往往还没出结果，那么临床急诊心电学对ACS或AMI第一时间的识别尤其凸显其重要性，争取第一时间做出正确决策，同时也为自己赢得尊重！第一、重视ST改变及心肌梗塞相关冠脉：1、急性下壁心肌梗塞——右冠闭塞：下壁右冠血供约占80%，而回旋支约占20%，右冠病变时，ST向量指向右，于是STIII↑>STII↑，STI、STavL↓≥1mm。
如伴有STv1↑提示右冠近端病变及可能有右室心梗，请此时务必加做右心导联心电图，请千万不要上硝酸甘油，而是适当补液扩容，以免难以纠正的低血压甚至休克的发生。
STavR↓提示右冠近端病变。
2、急性下壁心梗——回旋支闭塞：回旋支闭塞时，ST向量指向左，于是STII↑> STIII↑，STI、STavL↑≥1mm。
回旋支闭avL塞，引起侧壁心肌损伤，avL导联ST段抬高，V1、V2导联ST段↓提示回旋支闭塞伴左室后壁梗塞，请务必加做后壁导联心电图。
3、右室梗死——右冠近端闭塞：右室梗死大多是右冠闭塞所致，小部分右室前壁梗死可以是左前降支闭塞的结果。
右室梗死最敏感的心电图标志是STV4R↑≥1mm伴直立T波（AMI后12小时内）；特别需要注意的是V1导联↑常伴有II、III、avF导联ST↑（STIII>STII）也是右室梗死的重要指标。
此时同前面1讲过的注意事项。
4、前降支闭塞：V1、V2和V3导联ST↑，V1、avL导联、avR导联ST向量向上。
前降支近端闭塞：V1、V2和V3导联ST↑及avL导联ST↑伴有avF导联ST↓≥1mm。
前降支第一对角支分支后闭塞：V1、V2和V3导联ST↑无下壁导联ST↓或下移<1mm。
急性心肌梗塞(心电图)ppt课件
急性心肌梗塞(心电图)
8
心内膜下心肌缺血
ECG表现：与R波同向的 高大T波。
• 前壁心内膜下心肌缺血 时：V1-V5导联出现高 大的T波
急性心肌梗塞(心电图)
9
二、心外膜下心肌缺血:T波倒置
（包括透壁心肌缺血）
• 心肌复极方向相反： 心内膜→心外膜
因为缺血心外膜动作电位时程比正常明显延
长、使心内膜下心肌先复极（心内膜下心肌
左后分支，窦房结，房室结
急性心肌梗塞(心电图)
3
急性心肌梗死
1、是指心肌缺血性坏死：是在冠状动脉病变 的基础上，发生冠状动脉血供的急剧减少 或中断，使相应的心肌严重而持续缺血所 致。
2、发病率越来越高
急性心肌梗塞(心电图)
4
心肌梗死的心电图改变
• 冠状动脉粥样硬化引起管腔狭窄、斑块脱 落、血栓形成而导致某一支冠状动脉阻塞 或严重而持久的痉挛闭塞引起心肌急性缺 血、损伤直至坏死，从而产生一系列特征 的心电图改变：中心区坏死、中间区表现 为损伤ST段抬高，外侧区表现缺血型T波倒 置
心内膜下心肌的复极因缺血使其复极较正常 更晚，心肌复极方向仍按正常进行，由心外膜→心 内膜
心外膜下心肌细胞：膜外先恢复(+)电荷，缺血
心内膜下仍为(-) 电荷。复极时间延长→T向量幅度
增大（T波高大）而方向不变。
急性心肌梗塞(心电图)
7
蓝箭头：复极方向顺序
红箭头：T向量方向
心内膜面缺血T波对称性高大直立
心肌缺血ST-T改变机理
复极方向 T波向量
红箭头ST向量
急性心肌梗塞(心电图)
14
“缺血性”改变
• 缺血发生于心内膜面，T波呈对称性，高而直立
急性心肌梗死心电图诊断标准的诊断价值
急性 心肌 梗 死 ， 电 图诊 断 标 准 的 诊 断 价 值
杨 桂 理
（ 海 南 省 第 二 人 民 医院 心 电 图 室 海 南 五 指 山 ５ ７ ２ ２ ０ ０ ）
【 摘要】 急性心肌梗 死 ， 也 可 称 为 ＡＭＩ 。 国 际 心 脏 病 学 会 和 协 会 及 世 界 卫 生组 织 临 床 标 准 化 联 合 专 题 提 出 心 肌 梗 塞 的 诊 断 依 据 ： 胸 痛 病
或者是 Ｒ ／ Ｓ ＞Ｉ
２ ． ３ ２ ０ ０ ９年 ＡＨＡ／ ＡＣ Ｃ Ｆ ／ ＨＲＳ建 议 的 标 准 ２ ． ３ ． １ Ｓ Ｔ段抬高 ： Ｖ２ 、 Ｖ３导 联 男 性 Ｓ Ｔ段抬 高≥Ｏ ． ２ ｍｖ （ ４ ０岁 以
下≥Ｏ ． ２ ５ ｍｖ ） 女性≥ Ｏ ． １ ５ ｍｖ ， 其 他 导联 Ｓ Ｔ段 抬高 ≥０ ． １ ０ ｍｖ （ 男、 女） ，
表２ ２ ０ ０ ７年 《 心肌梗死全 球统一定 义》 急 性心肌缺 血的心 电图表现 （ 无左心 室肥厚和 Ｌ Ｂ Ｂ Ｂ ） Ｓ Ｔ段抬高 ： 两个相邻 导联 上新 出现 Ｓ Ｔ 段抬 高 ， Ｖ２至 Ｖ３导联 ， 男 性≥Ｏ ． ２ ｍＶ， 女性 ≥Ｏ ． １ ５ ｍＶ， 其他导 联≥Ｏ ． １ ｍＶ
１ ． ３ 由于急性缺 血事件 的类型可 以通过 心电 图的 Ｓ Ｔ段 反 映出
来， 为此 ， 急性 冠脉综 合征 （ ａ ｃ ｕ ｔ ｅ ｃ ｏ ｒ ｏ ｎ ａ ｒ ｙ ｓ ｙ ｎ ｄ ｒ ｏ ｍｅ ，ＡＣ Ｓ ） 以及急性 心 Ｔ段压低 ： 两 个相邻 导联 上 新 出现 Ｓ Ｔ段水 平 或者 是下 斜 型压 低 肌 梗死 （ ａ ｃ ｕ ｔ ｅ ｍｙ ｏ ｃ ａ ｒ ｄ ｉ ａ ｌ ｉ ｎ ｆ ａ ｒ ｃ ｔ ｉ ｏ ｎ ，ＡＭＩ ） 都依据 Ｓ Ｔ段的 改变分 成 Ｓ Ｔ Ｓ ． ０ ５ ｍＶ， 相邻 两个 导联 Ｔ波 倒置 ≥０ ． １ ｍＶ， 伴 随有 明显 的 Ｒ波 段 抬高型 和非 Ｓ Ｔ段抬 高型 。因此 可 以在 最早 的时间里做 出是“ Ｓ Ｔ段 ≥Ｏ 抬 高型” 还是 “ 非Ｓ Ｔ段抬 高型” 急性冠 脉综合 征或心肌梗 死 的诊 断 ， 从 而 有助 于选择治疗 。因为 Ｓ Ｔ段 抬高型 急性冠脉 综合征或 心肌梗 死首 先 选择 的介入治疗 或静脉 溶栓治疗 ， Байду номын сангаас达 到开通 闭塞 血管 之 目的 。在 再 灌注治疗 后 ， 心肌梗 死心 电图迅速 改善有预后 价值 。
急性ST段抬高型心肌梗死心电图表现ppt课件
40
急性ST段抬高型心肌梗死治疗策略
• 转院的可行性和安全性 PRAGUE 1 + 2试验
共转运626 例病人 转运距离: 5 – 120 km 共死亡2 例(0.3%) 转运期间共5例 发生VFs (0.8%) 因此，转院是安全、可行的
转归
33
讨论
34
急性ST段抬高型心肌梗死治疗策略
溶栓治疗 介入治疗 冠脉搭桥手术
再灌注
35
急性ST段抬高型心肌梗死治疗策略
直接PCI（经皮冠状动脉介入治疗）（以下为优 先选择指征）：
• ①具备急诊PCI的条件，发病<12小时的所有患者； 尤其是发病时间>3小时的患者；
• ②高危患者。如并发心源性休克，但AMI<36小 时，休克<18小时，尤其是发病时间>3小时的患 者；
37
DANAMI 2
• 5,400,000人 • 5个PCI中心 • 24家医院 • 占丹麦总人口的62% • 转运距离最远95公里 • 平均31公里
circulation，2010.4
38
DANAMI 2
39
DANAMI-2
结论：
8年随访显示，ST段抬高型心肌梗死 (STEMI)患者行直接PCI（转运PCI)的获益 超过溶栓治疗。
PCI术前术后对比
术前
术后
30
术后患者情况
胸痛完全缓解 心电图：窦律，Ⅱ、Ⅲ、aVF呈QS波，ST
段均回落至基线，T波倒置。
31
术后心电图表现
32
术后用药 • 替罗非班 静脉泵入48小时 • 低分子肝素 0.4ml IH Q12H • 氯吡格雷 75mg QD 12个月 • 拜阿司匹林300mg QD 3个月，100mg QD终身 • 欣康 20mg BID • 福辛普利 10mg QD • 美托洛尔25mg BID • 辛伐他汀40mg QN
急性心梗的心电图定位
提纲
• 冠状动脉解剖及其供血范围 • 左冠状动脉主干闭塞时的心电图特征 • 前壁心梗时前降支阻塞部位的四步判定法 • 下壁心梗的罪犯血管定位及其心电图特征 • 关于急性心梗罪犯血管定位的几个特殊问题
左主干病变心电图表现
• 常表现为非ST段抬高型急性冠脉综合征 • 广泛的ST段水平压低，I、II、V4~V6导联最明显 • aVR导联抬高≥1mm，且抬高程度≥V1导联
前壁心梗时V1导联ST段抬高的机制？
• V1导联对应室间隔右侧区域，由前降支的第一间隔支供血，部分患 者还接受右冠状动脉圆锥支供血
• 前壁心梗伴V1导联ST段抬高≥2.5mm ，提示第一间隔支闭塞且室间 隔缺乏圆锥支保护
缺血向量 =梗死心肌
提纲
• 冠状动脉解剖及其供血范围 • 左冠状动脉主干闭塞时的心电图特征 • 前壁心梗时前降支阻塞部位的四步判定法 • 下壁心梗的罪犯血管定位及其心电图特征 • 关于急性心梗罪犯血管定位的几个特殊问题
深入理解前降支（LAD）的解剖…
上
对角支
对
角
间隔支
间
支
隔
支
右
LAD 主干
左
LAD 主干
下
急性前壁心梗LAD闭塞部位定位的 “上下左右”四步法
第一步：缺血向量主要指向“上方”>>>近段闭塞
ST段抬高， aVL抬高幅度>aVR
下壁导联ST 段镜像压低
LAD近段急性闭塞的心电图表现
急性前壁心梗LAD闭塞部位定位的 “上下左右”四步法
供应左室后壁，有时 供应下壁和侧壁
右冠状动脉
供应左室下壁，右 室，偶尔还供应左 室后壁及侧壁
左前降支
供应左室前壁、侧壁、室间隔前2/3，通 常还会供应左室下壁心尖部
急性心肌梗死急诊心电图诊断
急性心肌梗死急诊心电图诊断1 临床资料我科于2004年1月～2005年12月急诊收治急性心肌梗死（AMI）患者40例，男28例，女12例，典型胸痛25例，腹痛4例，肩背痛1例，胸闷10例，既往有糖尿病15例，有高血压10例，发病到入院时间最短20分钟，最长24小时。
2 心电图改变2.1 以T波高尖主要超极期心电图（ECG）改变，3例患者发病时间20分钟～1小时，有典型胸痛，都是广泛前壁AMI，1例入院后半小时突发室颤，经电击复律，抢救无效死亡（见图1），2例溶栓治疗后，胸痛缓解，有再通指标转病房。
2.2 典型损伤性ST段弓背上抬：ST段明显弓背上抬，部分类单项曲线，并有相应导联ST段压低镜像改变（典型改变），见图2。
2.3 ST段抬高并束支传导阻滞图形：急性前壁心肌梗死，右束支传导阻滞，V1导联呈QR波形，1例下壁AMI合并左前分支传导阻滞，Ⅱ、Ⅲ、aVF呈rS 型，但r细小，小于0.1 mV，且Ⅲr＞aVFr＞Ⅱr。
2.4 ST段抬高合并房室传导阻滞图形：急性下壁AMI，Ⅲ度房室传导阻滞，窄QRS波的室性逸搏。
2.5 不典型ECG改变，需动态观察，入院第一份ECG：V1～V4电压改变，1例患者V1～V3呈rS型，r波极小，V4呈QS型，V3、V4、S波有错折、切迹，ST段改变不明显，动态观察，下波有动态改变，由直立、低平、倒置，1例患者出现一过性ST段上抬。
3 讨论心电图在AMI中占有极其重要的地位，在急诊中，ECG并非都出现典型特征性改变，上述病例中，3例出现了异常高大不对称T波超极期改变，此期室颤率高，易猝死，但急性溶栓治疗效果最佳，高尖T波应与高K+区别，后者T波尖高对称，部分患者入院第一份心电图改变不明显，需动态观察，特别V3、V4电压改变，S波有明显错折，切迹应密切观察；从QRS波电压改变及T波动态改变，作出诊断并指示相应溶栓治疗或抗凝治疗。
急性心肌梗死的心电图诊断
无论梗死前存在束支传导阻滞 , 还是梗死后出现束支 传导阻滞 , 总体而言 , 心肌梗死合并束支传导阻滞者的预 后差 。改善预后的关键是早期诊断和早期治疗 。然而 , 束 支传导阻滞对心肌梗死的诊断带来困难 。
心肌梗死在心电图上的改变包括直接征象和对应性改 变两方面 。直接征象是指面对梗死部位 , 相应的导联中出 现 ST2T和 QRS波群的改变 。所谓对应性改变是指背对梗 死部位的导联中出现的改变 , 常见的改变是 ST段压低 , 压 低的特点是水平型或下斜型 。对应性 ST段压低对诊断 AM I 有很高的敏感度 , 下壁心肌梗死对应性 ST段压低的发生率
© 1995-2006 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.
632
新医学 2005年 11月第 36卷第 11期
约 70% , 前壁心肌梗死的发生率约为 30%。当临床上对 AM I诊断存在疑问时 , 有无对应性 ST段压低 , 有助于鉴别 诊断 。存在对应性 ST段压低强力提示 AM I, 其敏感度高达 90%。 3 心肌梗死的定位诊断与冠状动脉病变的推测
综上所述 , 诊断 AM I的重要实验室检查是反映心肌缺 血的生化标志物的检测 , 尤其是心肌肌钙蛋白的测定对快 速 、准确确立 AM I诊断和协助判断预后都有帮助 , 其他实 验室检查可作为上述特异性标志物检查的补充 , 提供参考 价值 。
(收稿日期 : 2005 - 08 - 21)
急性心肌梗死的心电图诊断
上海第二医科大学瑞金医院心内科 (200021) 刘 霞
急性心梗心电图表现
急性心肌梗死的心电图表现孟小敏急性心肌梗死(acute myocardial infarction)系指冠状动脉突然完全性闭塞，心肌发生缺血、损伤和坏死，出现以剧烈胸痛、心电图和心肌酶学的动态变化为临床特征的一种急性缺血性心脏病。
其基础病变大多数为冠状动脉粥样硬化。
本病的诊断主要依赖于实验室检查结果来判断，心电图检查是本病最重要、最有价值的早期诊断手段，在鉴别诊断方面也有重要意义：一、心电图的特征性改变：（1）宽而深的Q波(病理性Q 波)，在面向心肌坏死区的导联上出现；（2）ST 段抬高弓背向上型，在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现；（3）T波倒置，在面向损伤区周围缺血区的导联上出现。
另外，在背向心肌梗死区者无病理性Q波，有普遍性ST段压低，但aVR导联(有时还有V，导联)S：T段抬高。
二、急性心肌梗死发生后各时期的心电图改变：（1）超急性期：约在梗死后10余分钟到数小时内发生急性心肌缺血及损伤，多于发病后12h达最高峰。
心电图表现为：①T波高尖：两支近乎对称，波形变窄振幅增高，顶端变钝，近似直立“冠状T波”为AMI最早期出现的改变；（如图1B）②急性损伤性阻滞：如左前分支阻滞、左后分支阻滞、左或右双支传导阻滞；③损伤性ST段改变：面向梗死部位的导联ST段呈背向上型抬高，损伤进展则ST呈单向曲线抬高；④由于心肌坏死尚可逆俨乙、肌膜电位不稳定，故可出现致命性心律失常。
（2）心梗充分发展期：出现心肌梗死后1～4周，可持续3—6个月：①ST段呈弓背向上型抬高与T波前肢相连呈单向曲线至ST段恢复到等电位线，其后半部可产生倒置T波；（如图1C）②进而出现坏死型Q波。
（如图1D）（3）慢性期：梗死后数月至年，陈旧梗死期：①ST段逐渐下降至等电位；②T波逐渐深倒或向上；③坏死性Q 波可持久存在，亦可经数月至数午后自行消退或变浅；④R波振幅较前稍低。
（3）急性心肌梗死的定位判断：目前采用30个以上的心前区导联进行心前体表ST段等电位标测法有助于判定急性心肌梗死的范围。
急性心肌梗死心电图及常见心律失常心电图ppt课件
51
P波规则地出现，发生周期性的QRS波 群脱漏
P-R间期固定 多为器质性或阻滞部位在希氏束的远端
或束支，预后较差
52
53
P-P及R-R间期都各自维持自身固有的规 律性
P波与QRS波群之间无固定关系 P波的频率较QRS波群频率快 可为交界性（40-60bpm）或室性逸搏
损伤性改变 ST段弓背向上抬高 缺血性改变 T波倒置或高直
14
高大直立对称的T波 ST段斜型升高 无病理Q波
15
T波倒置 ST段斜型/弓背向上升高 病理性Q波
16
T波倒置，但变浅 ST段恢复至基线 病理性Q波
17
T波不再变化，多直立。 ST段恢复至基线，不再变化 病理性Q波
61
传导阻滞
房室传导阻滞(AVB )的发生率约7％左右,束支传导阻滞的 发生率约5.3％
新出现AVB的患者相比原来即存在AVB的患者有更高的院内 及远期的死亡率
新出现的完全性左束支传导阻滞通常预示可能出现完全性 的AVB或心力衰竭
62
出现传导阻滞引起血流动力学改变时, 应静推0.5-1.0mg 的阿托品, 每五分钟可重复一次直至达到预期的疗效；
RR间期规整，或稍不匀齐RR间期互差偶 有超过0.03秒者
43
44
ห้องสมุดไป่ตู้
尖端扭转型室性心动过速
45
46
一度房室传导阻滞 二度房室传导阻滞
二度I型房室传导阻滞(Morbiz I型，文氏现象) 二度II型房室传导阻滞(Morbiz II型)
三度房室传导阻滞(完全性房室传导阻滞)
47
P-R间期成人>0.21s 老年>0.22s 儿童>0.18s
急性心梗的心电图定位诊断记忆歌诀
急性心梗的心电图定位诊断记忆歌诀急性心梗的心电图定位诊断记忆歌诀“急性心梗的心电图定位诊断”一直是国家执业医师考试的重点和难点，这一考点的攻克只有靠“死记”，今日，现向广大考生推介，并感谢口诀的原创作者。
说明：（1）胸前导联我只说数字，如我说1，就是指V1导联，我说2，就是指V2导联……以此类推。
记住了啊。
（2）心电图的Ⅰ、AVL导联任何时候都代表“侧”；Ⅱ、Ⅲ、AVF导联任何时候都代表“下”，这是恒古不变的真理。
下面我说的“见侧加L”就是指加“Ⅰ、AVL”；见下加F就是指加“Ⅱ、Ⅲ、AVF”。
记住了啊。
（3）心电图的定位按“第7版内科学”。
分前间隔、局限前壁、前侧壁、广泛前壁、下壁（记住：就是Ⅱ、Ⅲ、AVF）、下间壁、下侧壁、高侧壁、正后壁。
记忆歌诀：前间123。
①局前345。
②前侧567。
③广前1－5。
④下间123。
⑤下侧567。
⑥见下加F。
见侧加L。
正后有78。
⑦高侧L8。
⑧注解；①前间壁V1V2V3。
②局限前壁V3V4V5③前侧壁V5V6V7＋Ⅰ、AVL④广泛前壁V1V2V3V4V5⑤下间壁V1V2V3＋Ⅱ、Ⅲ、AVF⑥下侧壁V5V6V7＋Ⅱ、Ⅲ、AVF⑦正后壁V7V8⑧高侧壁Ⅰ、AVL、V82008年一道考试题：高侧壁心梗心电图表现在哪几个导联？（答：Ⅰ、AVL）。
注：因为答案中只有Ⅰ、AVL。
没有写V8。
所以只选Ⅰ、AVL。
每道题1分。
在“执业医师考试”中有为数不少的考生仅一分之差名落孙山。
综合试卷笔试的时候，心梗部分必出题，最大可能就是心梗定位。
若能把这一分加上岂不大大减少类似“悲剧”发生？。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
＞2mm多，动提脉示受大累面-V积5、的V缺6导血联负S荷T段，抬往高往 有RCA和Lcx同时受累。这是由于左室后 侧壁的血供有Lcx的OM，后侧支和LAD 的分支提供。
急性心肌梗塞的心电图诊断
下壁梗塞（RCA或Lcx闭塞） 合并胸前导联ST段压低： 合并胸前导联ST段压低-提示Lcx病变而非
谢谢大家！
•
树立质量法制观念、提高全员质量意 识。20. 11.1220 .11.12 Thursday , November 12, 2020
•
人生得意须尽欢，莫使金樽空对月。0 5:41:30 05:41:3 005:41 11/12/2 020 5:41:30 AM
•
安全象只弓，不拉它就松，要想保安 全，常 把弓弦 绷。20. 11.1205 :41:300 5:41No v-2012 -Nov-2 0
急性心肌梗塞的心电图诊断
前壁/前间壁/前侧壁梗塞（LAD闭塞） LAD于第一间隔支水平闭塞： aVR导联ST段抬高（敏感性43%，特异性95%） 侧壁导联原有的间隔性Q波消失（敏感性30%，
特异性84% ） V5ST段压低（敏感性17%，特异性98%） RBBB（敏感性14%，特异性100%）
急性心肌梗塞的心电图诊断
急性心肌梗塞的心电图诊断
不能确诊的心电图 15-18%的AMI不出现早期的ECG改变，
25%为非特异性改变。 连续的ECG观察可以增加这类AMI诊
断的可能性。 15导联或18导联ECG能增加发现AMI
的可能性，且不减少特异性。
•
树立质量法制观念、提高全员质量意 识。20. 11.1220 .11.12 Thursday , November 12, 2020
急性心肌梗塞的心电图诊断
心房梗塞 心房梗塞很难在心电图上做出相应的诊断，
目前没有明确的心房梗塞的诊断标准； PQ间期的变化在识别心房梗塞中是最有用的，
PQ段抬高提示心房损伤； 单纯PQ段下移的意义不大； 心室梗塞合并某一种房性心律失常提示心房
梗塞。
急性心肌梗塞的心电图诊断
5、ST段压低 可能的机制： §镜影现象 §区域性心内膜下缺血或梗塞
≥0.5mv提示AMI，特异性88%，敏感性 53%。
急性心肌梗塞的心电图诊断
假性梗塞图形 正常变异 急性心包炎 其它
急性心肌梗塞的心电图诊断
正常变异 复极过早综合征—V1-V3导联ST段可
抬高4mm，这一图形是由于左室复极的 不一致性造成的。
在正常人群中为1-2%，在急诊室胸痛 患者中多达48%，这些人处于接受不适 当的AMI治疗的危险之中！
急性心肌梗塞的心电图诊断
3、心电图与冠脉造影的关系 梗塞相关血管最常发生于LAD（44-
56%），其次为RCA（27-39%），再次 为Lcx（17%）。
急性心肌梗塞的心电图诊断
前壁/前间壁/前侧壁梗塞（LAD闭塞） 前壁/高侧壁梗塞（D1闭塞） 下壁梗塞（RCA或Lcx闭塞） 侧壁和后壁梗塞（Lcx闭塞）
急性心肌梗塞的心电图诊断
急性心肌梗塞的心电图诊断
心电图是最常单独应用，价格-效益比最 好的心脏病学诊断工具，但是它常被错 误的分析。
——Henry Marriot
急性心肌梗塞的心电图诊断
1、正常的解剖学参照 前壁——LAD 下壁——RCA 侧壁——Lcx 后壁——与左室相对的后胸壁
急性心肌梗塞的心电图诊断
•
安全在于心细，事故出在麻痹。20.11. 1220.1 1.1205:41:3005 :41:30 November 12, 2020
•
踏实肯干，努力奋斗。2020年11月12 日上午5 时41分 20.11.1 220.11. 12
•
追求至善凭技术开拓市场，凭管理增 创效益 ，凭服 务树立 形象。2 020年1 1月12 日星期 四上午5 时41分 30秒05 :41:302 0.11.12
V6ST段抬高，它提示大面积的梗塞。
急性心肌梗塞的心电图诊断
侧壁和后壁梗塞（Lcx闭塞） Lcx的解剖变异大，供应左室的面积小。 常规12导联心电图仅能显示不到一半病
例的ST段抬高。 ST段抬高最常出现在Ⅱ、Ⅲ、aVF，其
次为V5、V6、aVL 关，V诊7-V断9导特联异S性T高段。抬高与后壁运动异常有
2、ST段抬高的意义 最初ST段的变化总和是影响开始溶栓时间
（door-to-thrombolysis time)的主要变量。 下壁（Ⅱ、Ⅲ、aVF）或侧壁（V5、V6、Ⅰ、
aVL）至少1个导联ST段抬高≥1mm。 前壁至少1个导联ST段抬高≥2mm。 此标准的准确性83%，敏感性56%，特异性
94%。
急性心肌梗塞的心电图诊断
Q波的意义 ST段抬高的心梗并不总是出现病理性Q
波，亦并非为透壁性心梗；反之亦然； Q波可能提示冠状动脉的高闭塞率； 心电图的Q波心梗提示局部室壁运动不
协调。
急性心肌梗塞的心电图诊断
RBBB与AMI RBBB合并AMI很少会被传导障碍所
隐匿，前壁和下壁的ST段抬高均能被记 录到；
的ST段抬高。其中80-90%为RCA闭塞，其余 为Lcx病变。 Ⅲ导联ST段的抬高大于Ⅱ导联， 强烈提示病变位于RCA。
aVL导联ST段压低，往往提示RCA闭塞（敏 感性94%，特异性71%），且不支持同时合并 有后壁和右室梗塞。无aVL导联ST段压低提示 Lcx近段闭塞。
急性心肌梗塞的心电图诊断
急性心肌梗塞的心电图诊断
4、特殊的心电图的损伤表现 前壁+下壁损伤 间隔梗塞 左主干病变 右室梗塞 心房梗塞
急性心肌梗塞的心电图诊断
前壁+下壁损伤 前壁和下壁联合的心电图ST段抬高给
人以大面积心肌损伤的印象。然而它常 是由于长的LAD远段闭塞，且LAD绕过 心尖，其室壁运动异常仅限于心尖部。
当Ⅱ、Ⅲ、aVF的损伤合并V1ST段抬 高，而V2ST段压低时，提示右室梗塞。
V1-V3/V4导联T波的假性正常化提示前 壁损伤。
急性心肌梗塞的心电图诊断
LBBB与AMI 心电图评分： 5→ST段抬高≥1mm且QRS波向上； 3→V1-V3ST段压低≥1mm； 2→ ST段抬高≥5mm在QRS波向下的导联； ※分数≥3诊断AMI的特异性为90%。
急性心肌梗塞的心电图诊断
起搏器与AMI 出现QRS波向下的导联ST段抬高
•
专注今天，好好努力，剩下的交给时 间。20. 11.1220 .11.120 5:4105:41:300 5:41:30 Nov-20
•
牢记安全之责，善谋安全之策，力务 安全之 实。202 0年11 月12日 星期四5 时41分 30秒T hursday , November 12, 2020
•
相信相信得力量。20.11.122020年11月 12日星 期四5 时41分3 0秒20. 11.12
前壁/前间壁/前侧壁梗塞（LAD闭塞） LAD远段闭塞 V2 ST段抬高≤3.2mm V4—V6出现新的Q波 V2导联R波增高
急性心肌梗塞的心电图诊断
前壁/前间壁/前侧壁梗塞（LAD闭塞） 自右V侧1导室联间S隔T段区抬域高，：它V是1导由联LA记D录的的间电隔变支化供来血 或RCA的圆锥支提供额外的血供。这有助于解 释为什么2/3的前壁AMI患者无V1ST段抬高。 V1导联ST段的抬高提示某些少见的解剖学 情况，即RCA圆锥支短而未达到心室间隔部位。 R递C减AV。闭1-塞V4，导其联心ST电段图抬特高点的为病S人T段有高7%度继由发V于1-V4
•
人生得意须尽欢，莫使金樽空对月。0 5:41:30 05:41:3 005:41 11/12/2 020 5:41:30 AM
•
安全象只弓，不拉它就松，要想保安 全，常 把弓弦 绷。20. 11.1205 :41:300 5:41No v-2012 -Nov-2 0
•
加强交通建设管理，确保工程建设质 量。05:41:3005 :41:300 5:41Th ursday , November 12, 2020
•
急性心肌梗塞的心电图诊断
前壁/高侧壁梗塞（D1闭塞） 左室前侧壁的血供是由D1和M1提供。 M1为罪犯血管的心电图表现：Ⅰ、aVL导联
ST段抬高合并V2导联ST段压低。 D1为罪犯血管的心电图表现：敏感性指标为
Ⅰ、aVL导联ST段抬高；特异性指标为胸前导 联ST段抬高合并aVL导联ST段抬高。
急性心肌梗塞的心电图诊断
急性心肌梗塞的心电图诊断
前壁/前间壁/前侧壁梗塞（LAD闭塞） 感和V性L6A9。1D-闭 95塞%）后，，依ST次段为抬V高3、最V常4、出V现5、在aVV2L（、敏V1 ST段抬高在V2 、V3最明显。 LAD近段闭塞的强有力的预测因素为aVL导 联ST段抬高，下壁导联ST段压低。ST段抬高 波及到Ⅰ、aVL常合并存在下壁导联的ST段压 低。
前壁/高侧壁梗塞（D1闭塞） 前壁中央（mid-anterior)梗塞： D1闭塞造成的独特心电图改变，即
非连续性aVL和V2ST段抬高，加上Ⅲ、 aVF或V4导联ST段压低。
它表现为除室间隔和左室心尖部外 的左室壁运动消失。
急性心肌梗塞的心电图诊断
下壁梗塞（RCA或Lcx闭塞） 典型的下壁心梗心电图表现为Ⅱ、Ⅲ、aVF
急性心肌梗塞的心电图诊断
单纯ST段压低 单纯ST段压低的导联≥6个，AMI的特异性为
96.5%； 可V以2-得V3益导于联溶ST栓段治压疗低；最大，提示Lcx闭塞，它
LAVD4-的V6次导全联闭ST塞段所压致低的最心明内显膜，下可缺能血是，由其于特点 是ST段压低合并T波直立而不演变为T波倒置； LcVx4闭-V塞6导所联致S亚T段急压性低后，壁T损波伤倒或置左，室表氧现耗为量由的于 增加。