青州8.17建筑施工事故调查报告

青州“8.17”建筑施工事故调查报告
2018年8月17日7时50分，青州市卡特彼勒工业区山东百特电子有限公司新建项目工地在塔吊安装过程中发生高空坠落事故，导致2名安装工人受伤，分别送往潍坊益都中心医院和青州市中医院抢救，经抢救无效2人先后死亡，该事故共造成经济损161万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》(省政府第236号令)等有关法律法规的规定，经青州市人民政府批准同意，成立了由安监局牵头、会同市监委市公安局、市工会、市住建局、云门山街道等部门单位派人组成的事故调查组。

事故调查组按照“四不放过”原则和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，依法依规展开事故调查核实，通过现场勘验、调查取证和论证分析，查明了事故发生经过、直接原因和间接原因、人员伤亡以及财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议；针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。

现将有关调查情况报告如下：
一、事故发生相关单位基本情况
1、项目建设单位：山东百特电子有限公司；法定代表人：陈
志平；该项目位于卡特彼勒工业区井亭西路与井亭北路交叉口东北侧，占地面积32.07亩，主要建设车间11000平方米，办公楼2578平方米，科研楼1800平方米。

安装加工中心4台套，热熔机2台套，项目建成后年产电子冶金自动化系统1500台套。

截止事发当日，该项目已办理青州市国土局颁发的《不动产权证书》、市规划局颁发的《建设用地规划许可证》，其他建设手续正在办理。

2、项目施工单位：山东路宸市政工程有限公司；法定代表人：张银国，与山东百特电子有限公司签订《建筑施工合同》时提供的《建筑企业资质证书》（证书编号：D337090998；资质列别及等级：市政公用工程施工总承包三级；有效期：2022年10月07日，潍坊市住房和城乡建设局2017年10月7日颁发）、《安全生产许可证》（编号：（鲁）JZ安许证字〔2014〕030463-01；许可范围：建筑施工；有效期：2017年4月22日至2020年4月21日，山东省住房和城乡建设厅2017年5月26日颁发），经在省住建厅官网查询，无该企业注册信息。

询问张银国时，张银国本人承认为取得承包资格,提供了虚假的《建筑企业资质证书》和《安全生产许可证》。

4、发生事故塔吊：所有权人路建民，该塔吊无生产制造许可证、合格证、监督检验证明和备案证等特种设备相关手续，属于非法设备。

5、塔吊安装队伍：徐付华施工队，注册了青州市富兴建筑劳务有限公司，法定代表人徐付海，实际控制人徐付华，该公司无塔吊拆装资质。

二、事故发生经过、事故救援情况
（一）事故发生经过
该项目施工单位山东路宸市政工程有限公司租赁路建民塔吊一台，路建民委托徐付华施工队安装。

因塔机控制电盘老化受损，路建民雇佣徐付勇进行电路维修并更换新的控制电盘。

2018年8月17日上午，徐付华安排王怀利、潘威、张永其三人进行塔吊安装；路建民将新买的电盘送至塔吊安装现场后离去，徐付勇在现场维修更换电盘。

塔吊在完成12节标准节及转台、塔尖和平衡臂时，由于标准节和转台部位螺栓连接处存在一根螺栓无螺帽，一根螺杆锈蚀与转台粘连未与标准节链接，另外有一根螺帽未紧固到位，在吊取配重至平衡臂时发生转台、塔尖和平衡臂连同塔吊安装工张永其和电路维修工徐付勇一起坠落，造成张永其、徐付勇2人受伤，分别送往潍坊益都中心医院和青州市中医院抢救，经抢救无效2人先后死亡。

（二）应急救援情况
事故发生后，现场工人立即组织实施救援，迅速拨打120电话求救，潍坊益都中心医院和青州市中医院救护车先后赶到，随后一人送往益都中心医院，一人送往中医院抢救，后经抢救无效2人先后死亡。

三、事故原因分析
(一)事故直接原因
安装人员在安装塔吊过程中，标准节和转台部位螺栓连接处存在一根螺栓无螺帽、一根螺杆锈蚀与转台粘连未与标准节链接、
另外有一根螺帽未紧固到位，致使塔吊坠落。

塔吊安装人员张永其、维修电工徐付勇高空作业安全防护不到位，未佩带安全绳或其他高空安全防护设施，塔吊安装人员的违章操作是造成该事故的直接原因。

(二)事故间接原因
1、建设单位山东百特电子有限公司在未取得《建设工程规划许可证》、《建设工程施工许可证》，对施工承包单位的资质审查不严格，且开工后对承包单位的安全生产工作统一协调、管理职责不到位。

2、施工单位山东路宸市政工程有限公司未取得建筑工程总承包资质证书，伪造企业资质和安全生产许可证证件，不具备承揽工程资格的情况下擅自承揽工程并组织施工；现场无项目经理、安全员；承租没有任何手续的塔吊设备。

3、塔吊所有人路建民出租没有任何手续的塔吊设备，委托没有安装资质和安全生产许可证的施工队伍安装塔吊；雇佣维修工人徐付勇安装电盘从事高空作业，没有进行安全教育，现场没有采取任何安全监管措施。

4、塔吊安装单位负责人徐付华在未取得安装资质和安全生产许可证的情况下擅自承揽安装业务，在安装过程中安全教育培训不到位，安全意识淡薄，无安全防范措施，安全监管流于形式。

四、事故性质
经调查认定，青州市“8.17”建筑施工事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
根据事故调查小组调查情况，依照《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的有关规定，对事故责任做出认定并对事故责任者和责任单位提出如下处理建议：（一）因在事故中死亡，建议免予追究的责任人员
1、张永其，塔吊安装人员，塔吊在标准节和转台部位螺栓安装不到位，在不符合安全规程，不具备安全条件的情况下，仍然通知加配重，违章操作导致事故发生，属于直接责任人，鉴于其在事故中死亡，不再追究责任。

2、徐付勇，维修电工，在高空作业时安全防护不到位，未按规定佩戴安全绳，安全意识淡薄，违章操作，致使从塔吊转台跌落受伤，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中已死亡，不再追究责任。

（二）建议移交司法机关处理的责任人员
1、张银国，山东路宸市政工程有限公司法定代表人。

该公司无建筑企业资质证书，无安全生产许可证。

与山东百特电子有限公司签订《建筑施工合同》时提供虚假证明，施工现场无项目经理，安全员，对施工现场没有履行安全生产监管之职责，并且承租没有任何手续的塔吊设备，对事故的发生负有主要责任，鉴于涉嫌犯罪，建议移交司法机关立案侦查。

2、徐付华，青州市富兴建筑劳务有限公司实际控制人，塔吊安装队伍组织者，在明知没有塔吊拆装资质情况下仍然承接安装活动，且对安装人员的安全教育培训不到位，安全意识淡薄，无
安全防范措施，安全监管流于形式，对事故的发生负有主要责任，鉴于涉嫌犯罪，建议移交司法机关立案侦查。

3、路建民，出租无生产制造许可证、合格证、监督检验证明和备案证的塔吊设备；雇佣人员从事高空作业时未采取监管和防护措施，对事故的发生负有直接责任，鉴于涉嫌犯罪，建议移交司法机关立案侦查。

（三）建议给予党纪政务处分的责任人员
1、董元玉，中共党员，青州市建工处市场科副科长，主持工作。

主要负责全市限额以上施工企业的施工手续和资质管理，对行业管理内的施工企业巡查和监管不到位，对事故的发生负有责任，建议给予行政记过处分。

2、李树星，中共党员，青州市云门山街道办事处综合执法中队副队长（南片区），负责属地内建筑施工企业的安全生产巡查及监管工作，对属地内的建筑施工企业的安全生产工作监督管理和巡查不到位，对事故的发生负有责任，建议给予党内警告处分。

（四）相关行政处罚建议
1、山东百特电子有限公司未取得《建筑工程规划许可证》、《建筑工程施工许可证》，且对建筑施工承包单位的施工资质进行审查不严格，开工后对承包单位的安全生产工作统一协调、管理职责不到位，对事故的发生负有责任。

依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条之规定，建议青州市安全生产监督管理局对其处以20万元的罚款。

2、陈志平，山东百特电子有限公司法定代表人，对承包施工单位的资质进行审查不严格，且开工后，对承包单位的安全生产工作统一协调、管理职责不到位，对事故的发生负有责任。

依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条之规定，建议青州市安全生产监督管理局对其处以上一年度收入30%的罚款。

六、事故防范和整改措施
针对这起事故暴露出的突出问题，为深刻吸取事故教训，进一步强化安全生产工作，有效防范类似事故发生，提出如下措施建议：
1、山东路宸市政工程有限公司要以此次事故为教训，全面停工整顿，认真开展自查自纠活动，要针对事故暴露出的原因，加强施工人员安全生产教育培训，切实提高施工人员安全意识，教育职工自觉遵守各项安全规章制度和操作规程。

2、市住建局要严格落实行业监管责任，强化安全管理职责。

同时，要以此次事故为教训，并引以为戒，举一反三，切实加强建筑市场和资质的管理，严格塔吊等特种设备报批程序的管理，杜绝此类事故发生，确保安全生产。

3、云门山街办要加强安全生产管理，严格落实属地监管责任，强化安全管理职责。

同时，要以此次事故为教训并引以为戒，举一反三，切实加强安全生产工作，提高对安全生产极端重要性的认识，牢固树立安全生产理念，定期研究分析安全生产形势，及时发现和解决存在的问题，严防各类事故发生，确保安全生产。

青州“8.17”建筑施工事故调查小组 2018年9月12日。