第五讲-睡眠过度

其他症状
• 除了过度睡眠外，60%～80%的发作性睡病患 者
夜间睡眠易被频繁的无法解释的觉醒打断，并随 着年龄的增长而增多。 • 患者诉说失眠，睡眠不深，头疼，肌肉疼痛， 还会出现耳鸣，心悸，全身无力，抑郁，焦虑 等等
发作性睡病患儿与抑郁情绪（补充）
• 发作性睡病NRL患儿由于每天不能清醒，而失去 健康儿童的乐趣，从而影响其认知功能；
• 也由于患儿常在不恰当的时间出现无法控制的睡 眠和猝倒发作，易受到嘲笑和奚落，出现抑郁 情绪、自我封闭、不愿上学、什么都不想玩；
• 感觉躯体不适，如头痛、头昏、胸闷气促、食欲 减退，甚至行动迟缓、行为退缩。患儿的社会交 往受到限制，易出现自卑心理和性格改变，影响 身心健康。
• 所以结合SDS评定能及早反映NRL患儿的抑郁情 绪
和认知状况，以便进行抗抑郁和认知治疗，对 NRL患儿的治疗有重要意义。
实验室检查
辅助检查： 1、脑电图 2、脑脊液细胞检查 3、CT和脑活检 4、多导睡眠图
⑴睡眠潜伏期短于10分钟 ⑵REM睡眠潜伏期短于20分钟 ⑶MSLT证实平均睡眠潜伏期少于5分钟 ⑷出现2次或者2次以上的睡眠始发的REM睡眠
物
醒作用
改善白天过度 睡眠
左旋多巴
单胺氧化酶 通过抑制REM睡眠 改善多种症状 苯乙肼、司来
抑制剂
而起到治疗作用
吉兰
• 治疗可选用：
– 苯丙胺10～20mg – 利他林5～10mg – 哌苯甲醇2mg – 苯甲酸钠咖啡因1～3g，2～3次/d。
• 猝倒者可选用：
– 丙咪嗪20～50mg – 氯酯醒0.2～0.4g，2～3/d治疗。
白天过度睡眠：
白天不能克制的睡意和睡眠发作，在阅读、看电视、 骑车或驾车、听课、吃饭 或行走时均可现， 一段小睡 （常10－30分钟）可使精神振作。
猝倒发作
常由于强烈情感刺激诱发，表现躯体 肌张力突然丧失但意识清楚，无记忆 障碍，不影响呼吸，恢复完全，通常 发作持续数秒，亦可持续数十分钟而 进入明显的睡眠发作。
• 98%的白种人发作性睡病患者同HLADR2 和DQ1相关。发作性睡病同同人类白细胞 抗原（HLA） DR2、DQ1及其亚型DR15 和DQ6
强烈相关，可能存在疾病的基因底物。
诊断标准
诊断至少应包括以下第2、3项或第1、4、5、7项 • （1）主诉过度睡眠或突然肌无力； • （2）日间反复发作不可克制的瞌睡或睡眠，至少
案例一
患者，女，9岁。半年前不明原因出现 睡眠增多，多于日间发作，每次持续数 分钟至数小时，睡意不能克制。近来出 现大笑后双腿无力，瘫软，不能行走， 数分钟后自行缓解，神经系统查体未见 异常。颅脑MRI示无异常。
案例二
患者，男，15岁。一年前无明显疲劳或紧张 后出现睡眠增多，终日精神不振，嗜睡，课 间、走路亦有打盹。但睡眠浅、易被唤醒， 伴睡眠幻觉。无猝倒及睡眠瘫痪等。症状持 续约一周。就诊一月前始又出现类似症状。 但期间饮食起居如常。神经系统检查无阳性 发现。脑CT正常。脑电图示慢波稍增多。
下午4时后尽量不服上述药物 以免影响夜间睡眠 。
治疗（三）支持性心理治疗
– 向患儿家长、老师及本人解释该病的性质,协助其 合理安排时间,允许其上课时小睡片刻。避免参加 各种危险活动。
– 保持乐观的情绪，树立战胜疾病的信心，避免忧 郁、悲伤，但也不宜过于兴奋。因为兴奋失度可 诱发猝倒发作。
– 一般预后尚好，通常持续多年后可缓解。疾病本 身不直接引起严重后果，但由于发作性嗜睡可影 响学习和工作。
– （3）最好不要独自远行，更不能从事驾驶车辆、 管理各种信号及其他责任重大的工作，以免发生意 外事故。

治疗（二）药物治疗
– （1）中枢神经兴奋剂——苯丙胺、利他林等 – （2）抗抑郁剂
• 三环类抗抑郁剂 • 5-羟色胺再摄取抑制剂 • 单胺氧化酶抑制剂
– （3）作用于多巴胺受体的药物 – （4）镇静催眠药物
案例四
• 患者，女性，17岁，高中2年级学生。主因“不可 抑制地犯困3年半”于2006年1月3日就诊。
• 患者于2002年6月底无明显诱因出现上课睡觉，每 节课均发生，以早晨第1、2节最重，多持续10分 钟左右，醒后自觉头脑清醒，但数十分钟后可再度 入睡。经常为此被老师罚站，甚至在罚站过程中也 能入睡。晚间放学回家后需马上睡眠半个小时后才 能做家庭作业，但经常在写作业时睡着。最严重的 一次是在初中毕业升学考试过程中睡着而影响成绩 。起初家长以为其课业负担太重，后来发现周末睡 十几个小时后仍出现白天犯困。另外，患者自发病 后即出现夜间多梦，以噩梦为主，有时白天短暂睡 眠过程中也会做梦。经常大喊大叫，在夜间惊醒。
作用机制
适应症 代表药物
中枢神经兴 对网状激活系统产
奋剂
生激活作用，发挥
强兴奋效果
对治疗过度睡 意和睡眠发作 有效
苯丙胺、利他 林、匹莫林、 莫达菲尼
抗抑郁剂
通过抑制REM睡眠 而起到治疗作用
低剂量可明显 三环类抗抑郁
改善患者的猝 剂、5-羟色胺
倒发作
再摄取抑制剂
作用于多巴 左旋多巴作用于D1
胺受体的药 、D2受体，产生唤
病因和病理
•发作性睡病的病因与遗传和环境因素有关。
遗传因素：
①目前明确98%的发作性睡病患者携带HLADR2/DQw1基因（普通人群则少于60%）
②发作性睡病患者的兄弟姐妹罹患此病的可能性 增加60倍
有学者发现，极少数发作性睡病患者可见间脑， 下丘脑，脑干病变。
发病机制(一)
• 病理学基础导致觉醒、NREM睡眠、REM睡眠3种 状态的界限调控削弱
第五讲 睡眠过度
何金彩 教授/主任医师 温州医学院心理学系
温州医学院附属第一医院
一 发作性睡病（narcolepsy, NRL） 二 反复发作性睡病 三 特发性过度睡眠 四 创伤后过度睡眠
发作性睡病（过度睡眠，异常动眼睡眠）
发作性睡病是指于白 天出现不可克制的发作性 短暂性睡眠，临床常伴有 猝倒发作，睡眠麻痹和入 睡前幻觉。
65%～70%发作性睡病的患者 可见猝倒发作，为发作性睡病 的特征表现之一，于白天过度 睡眠症状出现的同时或者迟至 1～30年后发生。
睡眠麻痹（见于15%～34%的发作性睡病
患者）
是发作性睡病患者 从REM睡眠中（通常 是从梦中）醒来时发生 的一过性的全身不能活 动或不能讲话，仅呼吸 和眼球运动不受控制。 （俗称：鬼压床）
3. 癫痫发作
发作性睡病患者可出现自动行为和遗忘，易 被误诊为复杂部分性癫痫。复杂部分性癫痫 发作不出现不可抗拒的睡眠发作及猝倒发作 等症状，而且发作性睡病的自动行为多为患 者熟知的日常活动，更具有目的指向，脑电 图结果有助于鉴别。猝倒发作有时易与癫痫 失张力或肌阵挛发作混淆，此时的脑电图结 果更有鉴别意义。
• PC区REM睡眠→on神经元激活→入睡前幻觉 • 猫vlPAG REM睡眠→off神经元损伤→增加黑暗时期
REMS发作次数
发病机制（二）
• 多巴胺代谢异常：发作性睡病与脑内特异区 域内多巴胺受体的上调机制有关
• 5-羟色胺的作用：
• 遗传学说：
– 本病与DQB1等位基因HLA－DQB1*0102密切 相关。
2. 特发性过度睡眠
特发性过度睡眠常部分缺乏REM睡眠相关性表现，如猝 倒发作、睡眠麻痹、入睡前幻觉和多次小睡潜伏期测定所 见的两次或两次以上睡眠始发的REM睡眠等特征。 此外，特发性过度睡眠患者：
• 入睡持续时间比较长， • 日夜睡眠时间均明显增加， • 睡眠程度也比较深， • 觉醒困难， • 醒后无清晰感。
4. 其他疾病
反复发作性日间瞌睡或间隙性入睡而无猝 倒发作，还可见于很多疾病，如意识模糊性 觉醒、周期性肢体运动障碍、睡眠不足综合 征、反复发作性过度睡眠、长睡眠者的慢性 睡眠剥夺和抑郁症。
治疗（一）一般治疗
– （1）此类病人不宜从事高空、水下、驾驶和高压 电器等危险工作以防发生意外。
– （2）病人应有意识地把生活安排得丰富多彩，多 参加文体活动，干些有兴趣的工作，尽量避免从事 单调的活动。
案例三
患者，女，32岁。反复发作短暂日间睡眠5～6年 ，伴晨醒后睡眠瘫痪，常在闹钟及环境响动中恢复 。症状时轻时重。发作重时伴情绪抑郁。睡眠尤以 午后多。神经系统查体基本正常。颅脑CT及MRI 均未见异常。以上3例患者均无脑外伤、脑炎、癫 痫等病史，亦无类似疾病家族史。经给予苯丙胺 10～20mg、丙咪嗪25mg 1天3次，百优解 20mg 1天1次等药物治疗后症状缓解。
（三）鉴别诊断
• 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 • 特发性过度睡眠 • 癫痫发作 • 其他疾病
1.阻塞性睡眠呼吸暂停综合征
阻塞性睡眠呼吸暂停综合征和发作性睡病白 天都存在警觉性低的现象，但发作性睡病患 者在短暂打盹后，会变得清晰，而阻塞性睡 眠呼吸暂停综合征患者打盹后，病情会加重 。此外，猝倒发作也仅见于发作性睡病。
– 98%的睡病患者携带HLA基因（普通人群＜ 60%）
流行病学
• 发作性睡病在一般人群中的发病率是0.03%～ 0.16%（犹太人略低） • 从儿童早期到老年期（3～72）均可发病，但是 常见于青少年和成人早期，以15～25岁为发病高峰
临床表现
发作性睡病家族成员起病年龄类似，无性 别差异，该病在经历一段相对短暂的进展期， 会趋于稳定，但极少完全缓解，但不影响寿命
• 发作性睡病患者24h总睡眠时间与常人相似，但对 REM睡眠和NREM睡眠的起止调控发生障碍——夜 间睡眠片段化，白天觉醒状态下突然出现的睡眠发 作
• 患者可见明确的睡眠阶段分离——患者做梦和麻痹 可在觉醒状态下单独出现（正常人仅见于REM睡眠 期）
发作性睡病机理
• orexin神经元缺失→觉醒减弱（嗜睡）LPT区REM睡眠 →off神经元抑制、SLD区REM睡眠→on神经元激活→ 致猝倒或睡眠麻痹