高血压患者脑出血风险评估

高血压患者脑出血风险评估

高血压是脑出血最重要的危险因素，降压药物治疗可以有效降低脑出血风险。随着近年来全球范围内高血压防治水平的普遍提高，出血性脑卒中的发病与死亡率显著下降。在我国的部分经济较发达地区，如北京、上海等省市出血性脑卒中明显下降，相比较而言，尽管缺血性脑卒中的发病率也呈下降趋势，但占脑卒中的比例却呈上升趋势。

近年来也有一些新的情况，人口进一步老龄化，老年人特别是高龄老年人的数量显著增加，另外，因为各种心脑血管疾病接受抗凝、抗血小板治疗的患者也显著增加，这都可能增加脑出血的风险。对于高血压患者，尤其是未控制高血压患者，应该特别注意脑出血风险管理。在新版的美国与欧洲高血压指南中，对于年龄较大的高血压患者不再推荐阿司匹林用于一级预防，是高血压脑出血风险管理的新的重要建议。

高血压的脑出血风险虽然可以评估，但还没有像心房颤动（房颤）抗凝治疗出血风险评估那样的计分方法，即HAS-BLED，主要原因是既不可行，也没有临床意义。对于房颤患者，如果出血风险计分高，将直接影响治疗决策，不进行抗凝或抗血小板治疗。反之，则进一步根据CHA 2DS2-VASc缺血性脑卒中风险计分，进行抗凝、抗血小板治疗。高血压则不同，我们强调普遍性，均需要降压达标，还没有针对出血风险高的特殊处理。

对于高血压患者而言，最重要的是要控制血压，既要将血压的平均水平较低到目标水平，也要有效控制血压变异。通常需要将血压的平均水平降低到140/90 mmHg以下，65岁以上老年人降低到150/90 mmHg以下，高危患者而且能够耐受进一步降低到130/80 mmHg。在降压达标的基础上，还要进一步控制好血压变异，即实现对血压的平稳控制。我们此前的研究显示，清晨血压上升的幅度过大时，在我们亚洲人群中，主要升高出血性脑卒中的风险。

在下列几种临床情况下，应密切关注血压管理情况，控制好血压，在降低血栓栓塞性疾病风险的同时，有效控制脑出血或其他严重出血风险：

（1）冠心病、缺血性脑卒中后，需要进行抗血小板治疗的高血压患者。（2）因为支架或其他治疗器械置入，需要双联抗血小板治疗的患者。（3）因为房颤或其他原因进行抗凝治疗的患者，特别是那些抗凝、抗血小板联合治疗的患者。

虽然低胆固醇血症包括强化他汀治疗所实现的较低的胆固醇水平，是否增加出血风险仍有争议，但对于接受他汀治疗，又进行抗凝、抗血小板治疗的患者，也需要控制好血压。

除了控制好血压，注意抗凝、抗血小板等治疗之外，还需要做好其他心血管危险因素的管理，包括糖尿病等疾病管理，与戒烟、严格限制饮酒、限制钠盐摄入等生活方式管理。脑出血的死亡风险极高，应采取一切可能的手段，将其风险降至最低水平。