二级综合医院评审条款目录(EXCEL版)
二级甲等综合医院评审核心条款带目录
(1) (4).. 4 (5) (6) (6) (6) (7) (8) (8) (9) (10) (10) (11) (12) (12) (12) (13) (14) (15) (16) (18) (19) (20) (20).................................................... 2 1........................................................... 2 1.......................... 2 1 (22) (23) (24)1.1.2.1务1.4.3.21.6.4.1主要承担常见病、多发病、部份疑难的编制各类应急预案政府指令的受援的二级医院，应将“达医院年度工作计划，有实施方案，专人负责2.3.4.2 对急性损伤、农药中毒、急诊分娩、急损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程2.6.1.1 患者及其近亲属、授权委托人对病情、情选择的权利。
医院有相关制度保证医务人员履行2.7.1.1 贯彻落实《医院投诉管理办法(试行)》定专门部门允许接受、处理患者和医务人员投诉，3.1.2.1 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操3.3.3.1 有手术安全核查与手术风险评估制度与3.4.2.1 医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循3.6.2.1 严格执行“危（wei）险值”报告制度与流程3.9.1.1 有主动报告医疗安全(不良)事件的制13.9.2.1 有激励措施鼓励医务人员参加“医疗安报告活动4.3.5.1制度4.6.2.24.6.8.34.8.2.1对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等根据临床诊断、病情评估的结果与术前有“非计划再次手术”的检测、原因分有重症医学科工作制度、岗位职责和技住、出科符合指证，实行“危重程度评分”4.8.4.1 有医院感染管理相关规定，对呼吸相关尿管所致泌尿系统感染有预防与监控方案、质量控4.14.5.1 抗菌药物临床应用管理责任制4.14.5.7 严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌4.16.4.1 病理诊断应根据相应的规范，有复查制4.18.5.1 有血液贮存质量监测规范与信息反馈制4.18.5.2 对血库领出血液进行检查核对4.18.5.5 有输血不良反应及其处理预案，记录及4.19.3.2 医院感染专职人员和监测设施配备符合测4.23.5.1 采用卫生部发布的疾病分类 ICD-10 与手案进行分类编码5.3.3.1 优质护理服务落实到位6.1.3.1 由具备法定资质的经本院注册的卫生专6.2.1.2 公立医院应对重大决策、重要干部任免、项(三重一大)须经集体讨论，集体决策并按管理6.4.2.1 卫生专业技术(医、护、技)人员资质6.8.2.1 水、电、气等后勤保障满足医院运行需体可行的措施与控制指标26.8.4.3 医疗废物处置和污水处理符合规定6.8.7.1 消防安全管理6.9.6.2 用于急救、生命支持系统仪器装备要始3【C】1.有承担本辖区常见病、多发病、部份疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处臵能力。
二级综合医院评审核心条款现场检查表
1.医院投诉管理制度（包括且不 限于指定专门部门统一受理与处 理投诉；“首诉负责制”；部门 职责、流程与时限明确的投诉调 查、处理程序；投诉接待部门、 渠道、程序和联系方式等信息公 开；建立包括投诉事由、查处过 程、结果答复、结案信息以及后 续整改意见/措施提出与落实情 况、效果的跟进评价与反馈等内 容完整的投诉案件文字及影音档 案并严格管理；投诉调查处理的 部门协调机制｛B｝；建立并实 施定期开展投诉案件汇总分析、 案例讨论等改革进机制｛B｝等 规定）。
1.根据灾害脆弱性分析的结果制 订各种专项预案，明确应对不同 突发公共事件的标准操作程序。 2.制订医院应对各类突发事件的 总体预案和部门预案，明确在应 急状态下各个部门的责任和各级 各类人员的职责以及应急反应行 动的程序。 3.有节假日及夜间应急相关工作 预案，配备充分的应急处理资 源，包括人员、应急物资、应急 通讯工具等。
医务科 1.急诊科、重症医学科 医务科 、省级以上重点临床专 科等科室的疑难重症诊 疗情况。 2.应急队伍管理、物资 储备与预案的执行、演 练。
1.承担急诊任务的医疗 医务科 单元
3.预防、保健、康复独立设置。 1.临床科室设置名录。 2.科室人员册；
医务科
检查结 果
简要说明 （差距及下一步整改计
划）
的无名患者等]、重点部门[如急 正确核对、识别患者身
诊/抢救部门、手术室、ICU、产 份规定执行落实情况进
科和新生儿室等]和重点流程[如 行督导、检查的记录/
转诊/转科、患者交接、实施手 凭证、改进意见及落实
术/抢救等紧急救治、采取特殊 记录。】
或重大诊疗措施等]的患者身份
识别的标识方法、核对流程与转
1.患者或近亲属、授权委托人对 医务人员的告知情况能充分理解 并在病历中体现。 2、职能部门对上述工作进行督 导、检查、总结、反馈，有改进 措施。 【A】符合“B”，并持续改进有 成效。
二级医院等级评审核心条款33项
4、技术人才梯队--------—医务科
5、诊疗技术目录--------—医务科
6、诊疗设备目录--------—设备科
7、东昌府人民医院人才梯队建设计划--------人力资源科
8、东昌府人民医院人力资源配置原则及规定------—人力资源科
9、急诊科是独立设置---------门办护理部
——见“急诊科工作日志”、“抢救成功率登记本”、“120救护车送入急诊科患者情况登记”、“120转运患者交接单”、“患者转科护理交接单”、“住院登记本”、“急诊科会诊登记”
【B】符合“C”，并
1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。
2.且符合重症评估标准的患者≥30%。
2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。
3.预防、保健、康复独立设置。
4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。
5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。
材料目录：
1、诊疗科目---------—院办
2、病人来源汇总表--------—信息科
二级医院等级评审核心条款33项
1.1.2主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。
1.1.2.1
主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供24小时急诊诊疗服务。（★）
备注：
责任科室——医务科
目辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处臵能力。
3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。
材料目录：
1、ICU床位数--------—院办
二级医院等级评审 框架目录2.3.1.1
C-1-③
《医院感染管理办法》
【C】
2.主管职能部门熟悉急诊科建设基本要求
C-2-①
【C】
3.急诊至少设内、外专业，急门诊有条件的设妇、儿急门诊。
C-3-①
【B】
急诊科有单独的区域，辅助检查、药房等区域距离急诊科的半径较短，提高急诊服务效率。
B-1-①
整体护理计划的实施措施
【A】
医院认真贯彻与执行《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求过程中，有不断改进的措施并获得落实。
宁洱县人民医院急诊医学科
二级甲等综合医院评审材料目录
评审标准
评审要点
支撑材料
支撑ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ料内容
2.3.1.1
急诊科布局、设备设施管理符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的要求。
【C】
1.急诊科布局、设备设施管理符合《急诊科建设与管理指南（试行）》和《医院感染管理办法》要求。
C-1-①
《急诊科建设与管理指南（试行）》
A-1-①
整体护理质量科室自查表
二级综合医院评审核心条款33条(精编打印版)之令狐文艳创作
2.相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。
3.抽查中无一例违反相关规定的行为。
【A】符合“B”，并
有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。
第2条
4.6.2.2
根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。（★）
583
33
标准条款的性质结果
A
B
C
D
优秀
良好
合格
不合格
有持续改进，成效良好
有监管有结果
有机制且能有效执行
仅有制度或规章，未执行
PDCA
PDC
PD
仅P或全无
第一章至第六章评审结果
项目类别
第一章至第六章基本标准
核心条款
C级
B级
A级
C级
B级
A级
甲等
≥90%
≥60%
≥20%
100%
≥70%
≥20%
乙等
≥80%
3.定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相关法律法规培训和考试，有奖罚措施。
4.有投诉管理相关制度及明确的处理流程。
5.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。
【B】符合“C”，并
1.实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协调处置机制。
2.有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。
（2）开展24小时连续性急诊科院内急救服务，组织建立本县域内医疗急救服务网络，承担日常院前急救救治任务的能力有一定提升。
【A】符合“B”，并
1.有数据及相关案例证实受援方案取得预定目标。
2.数据指标显示在严重外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与其它威胁生命需要紧急手术抢救）、急性心肌梗死（仅STEMI）、急性脑卒中等急危重症病人诊治效率及处理结果取得显著进步，其能力在本区域具有明显优势。
二级综合医院评审标准33项核心条款
表 1 第一章至第六章各章节的条款分布目录第一章医院功能任务 (1)一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 (1)二、科学规范的内部管理机制 (3)三、承担政府指令性任务 (5)四、应急管理 (7)五、临床医学教育及科研 (10)六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选） (11)第二章医院服务 (13)一、预约诊疗服务（可选，县医院为必选） (13)二、门诊流程管理 (14)三、急诊绿色通道管理. (15)四、住院、转诊、转科服务流程管理 (19)五、基本医疗保障服务管理 (21)六、保障患者合法权益 (22)七、投诉管理 (24)八、就诊环境管理 (25)第三章患者安全 (27)一、确立查对制度，识别患者身份 (27)二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 (29)三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 (30)四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求.................................... (31)五、加强特殊药物的管理，提高用药安全 (32)六、临床“危急值”报告制度 (33)七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生... (34)八、防范与减少患者压疮发生 (35)九、妥善处理医疗安全（不良）事件 (36)十、患者参与医疗安全 (37)第四章医疗质量安全管理与持续改进 (38)四、临床路径与单病种质量管理与持续改进（可选，县医院为必选） (46)五、住院诊疗管理与持续改进 (48)六、手术治疗管理与持续改进 (54)七、麻醉管理与持续改进 (58)八、重症医学管理与持续改进（可选，县医院为必选） (63)九、感染性疾病管理与持续改进 (66)十、中医管理与持续改进 (69)十一、康复治疗管理与持续改进 (71)十二、疼痛治疗管理与持续改进（可选） (73)十三、精神科疾病的管理与持续改进（可选） (75)十四、药事和药物使用管理与持续改进 (78)十五、临床检验管理与持续改进 (88)十六、病理管理与持续改进 (96)十七、医学影像管理与持续改进 (103)十八、输血管理与持续改进 (106)十九、医院感染管理与持续改进 (112)二十、血液净化管理与持续改进（可选，县医院为必选） (118)二十一、医用氧舱管理与持续改进（可选） (124)二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进（可选） (127)二十三、病历（案）管理与持续改进 (131)第五章护理管理与质量持续改进 (136)一、确立护理管理组织体系 (136)二、护理人力资源管理 (138)三、临床护理质量管理与改进 (141)四、护理安全管理 (145)五、特殊护理单元质量管理与监测 (147)第六章医院管理 (151)一、依法执业 (151)二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制. (153)三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划 (155)四、人力资源管理 (156)五、信息与图书管理 (159)六、财务与价格管理 (162)七、医德医风管理 (166)八、后勤保障管理 (168)九、医学装备管理 (173)十、院务公开管理 (177)十一、医院社会评价 (179)第七章日常统计学评价 (180)四、重症医学（ICU）质量监测指标 (200)五、合理用药监测指标 (204)六、医院感染控制质量监测指标 (207)附件 1 二级综合医院临床科室基本诊疗技术标准 (211)附件 2 二级综合医院医技科室基本技术项目 (219)附件 3 “住院患者”的体验与感受调查表 (221)第一章医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求第二章医院服务三、急诊绿色通道管理七、投诉管理第三章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份第四章医疗质量安全管理与持续改进三、医疗技术管理六、手术治疗管理与持续改进十八、输血管理与持续改进十九、医院感染管理与持续改进二十三、病历（案）管理与持续改进第五章护理管理与质量持续改进三、临床护理质量管理与改进第六章医院管理一、依法执业。
二级综合医院评审核心条款33条(编辑版)
二级综合医院评审察心条款第一章至第六章各章节的条款分布名称节条款核心条款★第一章医院功能任务627293第二章医院效劳837483第三章患者安全1025266第四章医疗质量安全管理与连续改良2314132213第五章护理管理与质量连续改良531531第六章医院管理11601057合计6332158333标准条款的性质结果A B C D优秀良好合格不合格有连续改良，见效优异有看守有结果有体系且能有效履行仅有制度或规章，未履行PDCA PDC PD仅 P或全无第一章至第六章评审结果第一章至第六章根本标准核心条款工程种类C 级 B 级 A 级 C 级 B 级 A 级甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%1O0%≥60%≥l0%第一章 医院功能任务〔核心条款 3 条〕第 1 条1.1.2 主要担当常有病、多发病、局部疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可供给 24 小时急危重症诊疗效劳。
【C 】1.有担当本辖区常有病、多发病、局部疑难疾病诊疗的设施设施、技术梯队与办理能力。
2.急诊部门独立设置，担当当地域急危重症的诊疗。
3.预防、保健、康复独立设置。
4.依照病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医主要担当常有病、多 院的重症医学床位数可占医院总床位的 2%。
发病、局部疑难病的5.医学影像可供给 24小时急诊诊疗效劳。
诊疗工作。
可供给 24小时急诊诊疗效劳。
【B 】吻合“ C 〞，并1.重症医学床位占医院总床位的＞ 3%。
〔★〕2.且吻合重症评估标准的患者 ≥ 30%。
3.医学影像〔含 CT 、超声〕可供给 24小时急诊诊疗效劳。
【A 】吻合“ B 〞，并 1.重症医学科床位占医院总床位的 ≥ 5%。
2.且吻合重症评估标准的患者 ≥ 40%。
第 2 条【C 】1.依照灾害易损性解析的结果拟定各种专项方案， 明确对付不同样突发公共事件的标准操作程序。
二级综合医院评审细则-核心条款-EXCEL版
4.8.2.1
有重症医学科工作制度、岗位职责 和技术规范、操作规程。重症监护 患者入住、出科符合指征，实行“ 危重程度评分”。（★）
1.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。 2.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认 无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。 3.医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。 信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的 文字提示。 有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。 1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。 2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。 3.每百张开放床位年报告≥10件。 1.有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全（不良）事件，采取防范措施。 2.有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。 3.每百张开放床位年报告≥15件。 4.医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%。 1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。 2.每百张开放床位年报告≥20件。 3.改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。 1.建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行非惩罚制度。 2.严格执行卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》的规定。 激励措施有效使用医院内医疗安全（不良）事件直报系统。 医院内医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部“医疗安全（不良）事件报告系统”建立网络对接。 1.有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。 2.有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。 1.职能部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。 2.相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。 3.抽查中无一例违反相关规定的行为。 有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。 1.为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。 2.手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。 3.根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。 职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。 手术方案完善，术前准备充分，有质量持续改进成效。 1.有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。 2.将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。 3.把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。 4.对临床手术科室医师与护士培训。 职能部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。 有效控制非计划再次手术，持续改进有成效。 1.有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。 2.有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。 3.对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估。 4.有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。 5.有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。 6.工作人员知晓相关岗位职责和履职要求。 1.重症监护患者入住、出科符合指征≥80%。 2.符合“危重程度评分”的重症标准达20%。 3.科室内有定期质量评价。 1.重症监护患者入住、出科符合指征≥90%。 2.符合“危重程度评分”的重症标准达30%。 3.职能部门履行监管职责。
二级医院等级评审 框架目录2.3.4.1
【B】
3.并在评审申请前一年已执行。
B-3-①
【A】
1.医院对需要紧急抢救的急危重症患者，可实行先抢救后付费的制度与程序，并在评审申请前一年已执行。
A-1-①
宁洱县人民医院急诊医学科
二级甲等综合医院评审材料目录
评审标准
评审要点
支撑材料
支撑材料内容
2.3.4.1
实施急诊分区救治、有与医院功能任务相适应的急诊服务流程与规范，各科室职责明确。
【C】
1.有与医院功能任务相适应的急诊服务流程（急诊→医技检查→住院→手术→介入）与规范。
C-1-①
C-1-②
C-1-③
【C】
2.明确界定急诊科、临床科室、各医技科室与药房等科室职责与配合的流危重症患者与诊疗非急危重症患者“两区”。
C-3-①
【B】
1.对急诊病人数量大的、危急重抢救病人所占比例大的医院及县医院，可根据急诊资源的情况，将急诊服务区域从功能结构上分为“三区”
（1）红区：抢救监护区，适用于1级和2级病人处置，快速评估和初始化稳定。
（2）黄区：密切观察诊疗区，适用于3级病人，原则上按照时间顺序处置病人，当出现病情变化或分诊护士认为有必要时可考虑提前应诊，病情恶化的病人应被立即送入红区。
（3）绿区，即4级病人诊疗区。
B-1-①
【B】
2.主管职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。
二级综合医院评审标准33项核心条款
表 1 第一章至第六章各章节的条款分布目录第一章医院功能任务 (1)一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 (1)二、科学规范的内部管理机制 (3)三、承担政府指令性任务 (5)四、应急管理 (7)五、临床医学教育及科研 (10)六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选） (11)第二章医院服务 (13)一、预约诊疗服务（可选，县医院为必选） (13)二、门诊流程管理 (14)三、急诊绿色通道管理. (15)四、住院、转诊、转科服务流程管理 (19)五、基本医疗保障服务管理 (21)六、保障患者合法权益 (22)七、投诉管理 (24)八、就诊环境管理 (25)第三章患者安全 (27)一、确立查对制度，识别患者身份 (27)二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 (29)三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 (30)四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求.................................... (31)五、加强特殊药物的管理，提高用药安全 (32)六、临床“危急值”报告制度 (33)七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生... (34)八、防范与减少患者压疮发生 (35)九、妥善处理医疗安全（不良）事件 (36)十、患者参与医疗安全 (37)第四章医疗质量安全管理与持续改进 (38)三、医疗技术管理 (43)四、临床路径与单病种质量管理与持续改进（可选，县医院为必选） (46)五、住院诊疗管理与持续改进 (48)六、手术治疗管理与持续改进 (54)七、麻醉管理与持续改进 (58)八、重症医学管理与持续改进（可选，县医院为必选） (63)九、感染性疾病管理与持续改进 (66)十、中医管理与持续改进 (69)十一、康复治疗管理与持续改进 (71)十二、疼痛治疗管理与持续改进（可选） (73)十三、精神科疾病的管理与持续改进（可选） (75)十四、药事和药物使用管理与持续改进 (78)十五、临床检验管理与持续改进 (88)十六、病理管理与持续改进 (96)十七、医学影像管理与持续改进 (103)十八、输血管理与持续改进 (106)十九、医院感染管理与持续改进 (112)二十、血液净化管理与持续改进（可选，县医院为必选） (118)二十一、医用氧舱管理与持续改进（可选） (124)二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进（可选） (127)二十三、病历（案）管理与持续改进 (131)第五章护理管理与质量持续改进 (136)一、确立护理管理组织体系 (136)二、护理人力资源管理 (138)三、临床护理质量管理与改进 (141)四、护理安全管理 (145)五、特殊护理单元质量管理与监测 (147)第六章医院管理 (151)一、依法执业 (151)二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制. (153)三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划 (155)四、人力资源管理 (156)五、信息与图书管理 (159)六、财务与价格管理 (162)七、医德医风管理 (166)八、后勤保障管理 (168)九、医学装备管理 (173)十、院务公开管理 (177)十一、医院社会评价 (179)二、住院患者病种监测指标 (181)三、单病种质量指标 (195)四、重症医学（ICU）质量监测指标 (200)五、合理用药监测指标 (204)六、医院感染控制质量监测指标 (207)附件 1 二级综合医院临床科室基本诊疗技术标准 (211)附件 2 二级综合医院医技科室基本技术项目 (219)附件 3 “住院患者”的体验与感受调查表 (221)第一章医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选）第二章医院服务三、急诊绿色通道管理七、投诉管理第三章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求第四章医疗质量安全管理与持续改进三、医疗技术管理六、手术治疗管理与持续改进八、重症医学管理与持续改进（可选，县医院为必选）十四、药事和药物使用管理与持续改进十六、病理管理与持续改进十八、输血管理与持续改进十九、医院感染管理与持续改进二十三、病历（案）管理与持续改进第五章护理管理与质量持续改进三、临床护理质量管理与改进第六章医院管理一、依法执业四、人力资源管理八、后勤保障管理九、医学装备管理。
二级医院等级评审 框架目录2.3.1.2
【C】
2.急诊科主任由具备副主任医师及以上专业技术职务任职资格的医师担任。
C-2-①
【C】
3.急诊科固定的急诊护士不少于在岗护士的60%，护士梯队结构合理。 NhomakorabeaC-3-①
【C】
4．急诊科护士长由具备主管护师及以上任职资格和5年以上急诊临床护理工作经验的护士担任。
C-4-①
【C】
5.若设急诊监护室，则由专职医师与护士负责，单独排班、值班。
宁洱县人民医院急诊医学科
二级甲等综合医院评审材料目录
评审标准
评审要点
支撑材料
支撑材料内容
2.3.1.2
急诊科应当配备足够数量，受过专门训练，掌握急诊医学的基本理论、基础知识和基本操作技能，具备独立工作能力的医护人员。
【C】
1.急诊科固定的急诊医师不少于在岗医师的50%，医师梯队结构合理。
C-1-①
C-1-②
B-3-①
【A】
1.急诊科固定（1年以上）的急诊医师不少于在岗的医师70%。
A-1-①
【A】
2.急诊科固定（1年以上）的急诊护士不少于在岗的护士80%。
A-2-①
C-5-①
【C】
6.若设急诊病房，则由专职医师与护士负责，单独排班、值班。
C-6-①
【C】
7.主管的职能部门人员熟悉急诊科人员配备要求。
C-7-①
【B】
1.急诊医师以主治以上职称在岗不少于50%。
B-1-①
【B】
2.急诊护士以护师以上职称在岗不少于40%。3.
B-2-①
【B】
3.若设急诊手术室，则由专职护士、或由病房手术室统一管理。
《二级综合医院评审标准》手术室部分表格
二级综合医院评审标准（2012年版）实行细则
本院手术室部分
第三章患者安全
一、确定核对制度，辨别患者身份
十、患者参加医疗安全手术
第四章医疗质量安全管理与连续改良二、医疗质量管理与连续改良手术
五、住院诊断管理与连续改良
六、手术治疗管理与连续改良手术
七、麻醉管理与连续改良手术
九、感染性疾病管理与连续改良
十四、药事和药物使用管理与连续改良
十五、临床查验管理与连续改良
十八、输血管理与连续改良
第五章护理管理与质量连续改良一、确定护理管理组织系统所有
第六章医院管理四、人力资源管理所有。
评审目录
二级综合医院评审标准
二级综合医院评审标准目录
延缓评审指标
准入指标
一、医院行政管理
（一）科室设置与人员配置；（二）行政管理；（三）医疗安全管理；（四）质量管理；（五）信息管理；（六）职业道德与优质服务；（七）服务与任务；（八）教育与教学；（九）科技；（十）临床医疗质量与工作效率指标；（十一）财务管理；（十二）后勤、环境管理；（十三）建筑与安全管理；（十四）设备管理；（十五）综合性医院中医科建设。
二、临床科室质量管理
（一）门诊质量管理；（二）急诊质量管理；（三）重症监护病房质量管理；（四）临床科室管理；（五）麻醉质量管理；（六）护理质量管理；（七）病案质量管理；（八）医院感染质量管理。
三、医技科室质量管理
（一）输血质量管理；（二）药事质量管理；（三）临床检验质量管理；（四）病理质量管理；（五）医学影像学质量管理；（六）其他医技及功能检查科室质量管理；（七）营养科质量管理；（八）高压氧（单独考核）。
四、临床技术项目
（一）呼吸内科专业;（二）消化内科专业；（三）神经内科专业；（四）心血管内科专业；（五）血液内科专业；（六）肾病学专业；（七）内分泌专业；（八）普通外科专业；（九）神经外科专业；（十）骨科专业；（十一）泌尿外科专业；（十二）胸心外科专业；（十三）妇产科专业；（十四）儿科专业；（十五）眼科专业；（十六）耳鼻喉科专业；（十七）口腔科专业；（十八）皮肤科专业；（十九）感染（传染）科；（二十）急诊科专业；（二十一）康复学科专业。
二级综合医院评审标准手术室部分表格
二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则
本院手术室部分
第三章患者安全
一、确立查对制度，识别患者身份
十、患者参与医疗安全手术
第四章医疗质量安全管理与持续改进二、医疗质量管理与持续改进手术
五、住院诊疗管理与持续改进
六、手术治疗管理与持续改进手术
七、麻醉管理与持续改进手术
九、感染性疾病管理与持续改进
十四、药事和药物使用管理与持续改进
十五、临床检验管理与持续改进
十八、输血管理与持续改进
第五章护理管理与质量持续改进一、确立护理管理组织体系全部
全部
第六章医院管理四、人力资源管理全部。