医保科20XX年工作总结

20XX年医保科工作总结

20XX 年在我院领导高度重视下，在全院职工的关心支持和各临床科室的积极配合下，医保科按照既定的工作计

遵循“把划，握精神，吃透政策，大力宣传，稳步推进，狠抓

落实”的总体思路，认真开展各项工作，经过科室人员的共同努力，较好的完成了今年的工作任务，现将医保科20XX 年工作总结如下：

一、医保政策的贯彻实施1．按照社保中心的要求，落实

《关于调整完善社会保险制

度的意见》，调整了城镇职工基本医疗保险统筹基金的最高支付限额及大额医疗费救助最高支付限额，将个人帐户基金纳入医疗费支付管理。在信息科的帮助下，开通了门诊及住院参保患者的个人帐户部分，维护了参保人的利益。

2．实行了工伤保险住院医疗费的联网结算。科室组织员工学习相关程序，通过实际操作，总结出一套切实可行的工伤保险住院患者的入院及出院手续办理流程，确保工伤住院医疗费能够通过网络顺利上传。

3．落实关于优抚和救助对象医疗保障待遇的经办要求。医疗费结算实行医疗保险基金和医疗补助基金一站式结算，并制定了相关的工作流程，保证了工作的顺利开展。

4．4 月底参加社保组织的关于启动市内六区门诊特殊病

接续登记工作的培训会。我院作为门诊特殊病接续的定点医院，利用展牌、滚动屏等有效方式向患者进行了政策宣传，开展了偏瘫老门诊特殊病的接续登记，截至6 月底此项工作已结束。

5.及时有效的传达最新的医保政策。9 月份，整理下发了关于我院涉及的国家新增药品限定范围的文件。

二、规范医保管理工作1．坚持每月医保例会制度，及时向临床科室通报当月社保

审核信息，包括指标完成情况、与去年的同期比较，同时对拒付项目进行分析，正确引导科室进行合理检查、治疗及用药。通过医保例会及时将相关的医保政策传达给科室，使大家对医保的有关政策、法规有了全面深入的了解，更好的贯彻执行医保制度，规范了医疗行为。

2．对于门特的拒付，我们在与河西社保分中心进行充分沟通后，将事后门特拒付反馈调整为事中反

及时纠正医生不符馈，合规定的检查、治疗和用药，并将拒付

损失降至最低。

3．认真学习社保基金管理中心与我院签署的09 年度服务协议，对照协议中的规定，统计我院09 年城镇职工、城乡居民住院指标的完成情况，并对门诊、门特医疗费用进行了汇总。在此基础上，我们对医保决算年度超指标的情况认真进行了总结分析，查找问题出现的原因，并及时进行了整改调整。深入各临床科室，协助科室分析发生费用的结构及存在的不合理现象，使得科主任及护士长充分掌握医保政策，对科室的费用结构进行合理的调整。同时维护了国家的利益、医院的利益、患者的利益，做到收费合理公正。

4．加强对门诊医保处方的监管，同时严格执行出入院标准，加强对重复住院医保患者的病因检查。

5．认真及时做好医师在社保中心的注册工作。对于有医师执业地点变更的人员，我们及时与本人沟通，按照要求递交相关材料，及时为当事人进行材料的申报及资职的维护。

三、加强科室内部管理1．完善制度建设。组织大家学习医保科的各种规章制度和工作流程，并对其不合理之处进行了讨论和修订，使大家的工作能够有章可循。为了保证医保工作的顺利开展，对科室工作进行分工，明确每位工作人员的职责。

2．制定医保宣传手册。在宣传手册中，对当前的医保政策

进行了说明和解读，并对患者在就医中有可能遇到的问题，进行

了有针对性的指导和帮助，为患者就医提供了方便。3．定期召开科会。医保科坚持每月召开科会一次，及时反馈目前存在的问题，并讨论相应的解决方案。充分发挥每位职工的积极性和创造性，为医保工作的顺利进行，为医院的健康发展献言献策。

四、积极开展医保工作1．今年年初完成全院参保患者的跨年度结算及费用申报工作，。科室同志克服种种困难，在不影响医保日常工作的前提下，加班加点完成了任务。

2．按照社保要求，于5 月份迎接了大额救助组的检查。按照检查内容我们首先进行了自查，包括病历四单相符的一致性、门诊处方的合理性、大额救助患者的费用统计、科室管理制度等，并将贵重药品及耗材进行了统计分析，对住院参保患者进行了认真核查，写出了总结分析材料上报大额救助组。

3．今年9 月份，迎接了国家人社部对我院申请工伤康复试点机构的评估工作。我院的工伤康复工作得到了评估小组领导和专家的一致肯定，入选了第二批工伤康复试点机构,使我院成为

全国仅有的35 家工伤康复试点医疗机构之一。

4．异名库升级。针对4 月份全市进行的药品异名库升级，我们认真将我院所有的药品认真核准，进行医保项目的维护，如期完成了此项工作。今年9 月份又完成了3 次药品异名库的升级及维护工作。

5．今年9 月份，完成了学生、儿童医保跨年度结算工作。6．做好调整支付。针对每期的拒付，医生有申诉需求的，我们将电子版上报材料发到各科邮箱，并对申诉材料进行把关，及时上报社保相关部门。

7．针对协议考核指标超标严重的情况，我们按照码首先将病种进行了归

ICD10 编然后将不同病种手术与非手术的费用

类，逐一进行分析，并以幻灯的形式让大家直观的看到各科室在全院的水平。使大家对我院的现状有了更为深入的认识，

为做好下一步工作打下了基础。

8．完成了颅骨损伤、脑积水、动脉瘤、缺血性脑血管病四个病种的路径方案和费用测算，目前已上报社保相关部门，申请按照单病种进行指标付费。目前正在进行垂体瘤、脑膜瘤、胶质瘤三个病种的路径方案整理和费用测算，并将于近期上报社保部门。

9．落实住院费用指标管理政策。通过对我院各科室近三年的医保人次均费用进行测算，制定了各科室的费用指标和考核办法，目前已进入使用。通过与信息科沟通，为各科室安装了医保患者统筹费用预警测算程序。积极推进指标管理的政策的目的在于希望能够通过缩短平均住院日，增加患者服务人次，达到合理控制人均费用目的，维护患者和医院的利益。

医保工作能够顺利进行，主要得益于院领导、社保中心的大力支持和各临床科室的积极配合。09 年考核预留金已全部返还医院。超标部分给付了近50% ，且今年我院医保人均指标提升到天津市第一位。20XX 年我们办理各种社保入院手续8418 人次，审核出院病历8011 份。在病历审核中发现问题近10 项，涉及拒付扣款金额达几十万，医保科及时通知临床补录信息以降低经济损失。

在20XX 年的工作中，虽然取得了一定成绩但仍存在一些不足：例如由于软件系统不够成熟，问题琐碎，科室人员紧张，导致我们在工作中比较被动，沟通协调阻力偏大；全院的医保工作反馈会偏少。

在今后的工作中，我们要严把政策关，从细节入手，认真总结经验，不断完善各项制度，认真处理好内部运行机制与对外窗口服务的关系，规范业务经办流程，简化手续，努力更多更好地为医保患者服务，力争把我院的医保工作推向一个新的高