肝脏穿刺术知情同意书模板
肝脓肿穿刺手术知情同意书
手术知情同意书姓名：*** 住院号：***姓名：*** 性别：男年龄：65岁住院号：***尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。
帮助您了解相关知识，作出选择。
疾病介绍和治疗建议【术前诊断】肝脓肿【拟行手术指征及禁忌症】脓肿形成，应积极行穿刺引流，微创，并疗效确切，避免感染扩散或病变继续进展。
无手术禁忌症。
【替代医疗方案】根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：1.手术行脓肿切开、冲洗、引流，创伤大，花费高，并恢复慢。
2.抗感染保守治疗：脓肿不能控制，延误治疗。
【建议拟行手术名称】肝脓肿穿刺引流术【手术目的】脓肿引流，控制感染。
【手术部位】肝脏【拟行手术日期】格式化【拒绝手术可能发生的后果】延误治疗，失去最佳手术时间，延误治疗。
【患者自身存在高危因素】 _______________________________。
【高值医用耗材】术中可能使用的高值医用耗材______________________________□自费√部分自费√超过千元（详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书）手术潜在风险和对策：医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
手术知情同意书姓名：*** 住院号：***2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：1) 出血、局部血肿；2) 麻醉意外、麻醉药品过敏；3) 血管损伤；4) 瘘管形成；5) 心脑血管意外；6) 反应性低血压；7) 穿刺后发热、寒战；8) 术后切口经久不愈，窦道形成，需二次手术等。
彩超引导下肝组织穿刺活检(肝囊肿酒精硬化治疗)知情同意书
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局部麻醉下肝组织穿刺活检病理检查是诊断原因不明肝病的重要手段，对指导治疗及判定预后均有重要意义。肝囊肿超声引导下抽液酒精硬化治疗是治疗肝囊肿的重要手段。
其他
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如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名___________与患者关系________签名日期_______年____月______日身份证号___________________________联系电话_____________________________________
通讯地址_____________________________________________________________________
医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医生签名___________________________签名日期_________年_________月_________日
治疗潜在风险和对策
医生告知我如下彩超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化治疗）可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的诊治方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我诊治的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
医院各科通用知情同意书
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患需要进行腰椎穿刺及鞘内注射术。
因病情需明确有无中枢神经系统白血病，治疗及化疗或移植后原发病监测的需要，需进行腰椎穿刺，并可能进行鞘内注射化疗药物治疗。此操作为有创伤性的操作。
手术潜在风险和对策
医生告知我腰穿/鞘内注射可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
a)化学药物刺激引起脑脊髓膜炎及白质脑病；
b)中枢神经系统感染；
c)颅内压力升高，引起头疼、呕吐、抽搐、癫痫发作、蛛网膜下腔出血，严重时可引起脑疝、昏迷，可引起脑功能性障碍、昏迷、甚至呼吸心跳停止，乃至死亡；
d)术后低颅压综合征；
e)鞘内注射药物可引起急性蛛网膜炎，表现为头痛、颈背痛、恶心呕吐、发热、头晕等颅内压增高症状；
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
2
XX医院腹腔穿刺术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医院知情同意书-肝脏穿刺术知情同意书
9)损伤腹腔其他脏器，严重者需手术治疗；
10)未能穿及并获取足够的肝脏组织；
11)术后诊断仍不能明确；
12)其它可能发生的无法预料或者不能防范的并发症。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：
1)穿刺局部感染、肝内感染、腹腔内感染或败血症；
2)局麻药过敏，药物毒性反应；
3)穿刺部位局部血肿，皮下气肿，穿刺损伤局部神经；
4)心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；
5)穿刺失败；
6)渗液、渗血、出血，严重者发生失血性休克乃至死亡；
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
采血知情同意书模板
采血知情同意书模板采血知情同意书模板一、前言为了保障病人的权益，提高医疗服务质量，医疗机构在进行采血时必须征得患者的知情同意。
本文提供一个采血知情同意书模板，以供参考。
二、基本信息1. 患者姓名：2. 性别：3. 年龄：4. 身份证号码/护照号码/其他证件号码：5. 医院名称：6. 科室名称：7. 医生姓名：三、采血目的1. 为什么需要进行采血？2. 采集的样本将用于哪些检测项目？3. 检测结果将如何应用？四、采血过程1. 采血部位：（如静脉、手指等）2. 采血方式：（如针刺、穿刺等）3. 预计所需时间：五、风险提示1. 采血可能会引起哪些不适或并发症？2. 如发生不适或并发症，应该立即告知医生。
六、禁忌提示1. 是否有禁忌病史或过敏史？2. 是否正在服用某些药物或有其他特殊情况？七、知情同意我已经充分了解采血的目的、过程、风险和禁忌事项，并自愿参加本次采血。
我同意医生按照规范操作进行采血，并承担可能出现的不适或并发症的风险。
八、保密协议医生将严格遵守保密协议，确保患者个人信息和检测结果不会泄露给未经授权的第三方。
九、联系方式如有任何问题或需要进一步咨询，请联系以下人员：1. 医院电话：2. 科室电话：3. 医生电话：十、签名患者签名：___________________________日期：_______________________________医生签名：___________________________日期：_______________________________。
肝脏手术知情同意书
28)其它目前无法预计的风险和并发症。
针对该患者可能出现的特殊风险或主要高危因素：
特别提示：该手写的内容，是针对每一个不同患者所做的特别告知，对于上述并发症的发生，医生将会按照医学治疗原则进行常规预防，但可能难以完全避免，若发生上述风险及意外情况，医生会采取积极的救治措施。
我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史、过敏史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。
医生将各种治疗方案及各种风险详细向我进行了告知，我已经充分了解病情及医疗风险，经过慎重考虑，我志愿选择此项手术，并有充分的思想准备承担可能面临的风险及由此增加的医疗费用。特此签字为证：
患者或授权（法定）代理人意见：
1、理解上述内容及风险2、同意手术治疗
患者或授权（法定）代理人签字：代理人与患者关系：
授权（法定）代理人通信地址：联系电话：
授权（法定）代理人工作单位：年月日
医生陈述：
我已经告知患者或授权（法定）代理人将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
腹膜后肿物手术知情同意书
科别：产科姓名：性别：年龄：床号：病案号：
情况介绍和治疗建议：
该患者临床诊断为肝占位（原发性肝癌；肝血管瘤；肝腺瘤等），拟在全麻下进行肝部分切除手术，以达到切除病灶，改善症状、延长生命、提高生活质量的目的。肝血管瘤的治疗方法，主要有肝叶切除术、血管瘤捆扎术、肝动脉结扎术，肝动脉栓塞术冷冻治疗、微波固化术、瘤体内硬化剂注射术和放射治疗等。肝囊肿的治疗方法包括囊肿穿刺抽液术、囊肿开窗术、囊肿引流术或囊肿切除术等。通常采取部分囊壁切除术，或称“开窗术”，若直径大于5厘米出现压迫症状者，或有囊肿破裂、囊缔扭转、囊内出血或囊肿巨大者，需外科手术治疗。
肝脏移植手术知情同意书
肝脏移植手术知情同意书根据目前对病情的了解和检查资料，综合分析认为病人患，经医师研究，需要在麻醉下进行肝脏移植手术治疗。
医生已告知我该手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体操作根据不同病人的情况有所不同。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于：1)麻醉意外，严重者死亡。
术中、术后心脑血管并发症，心脑血管意外，严重者死亡。
心肺功能衰竭，严重者死亡。
2)肝脏肿瘤已有远处转移或病肝无法切除，或血管条件所限不能移植，术中放弃移植，病情加重或死亡。
肿瘤患者术中门静脉或下腔静脉瘤栓脱落，患者死亡。
3)术中大出血，导致失血性休克，血管损伤，空气栓塞。
术后腹腔内大出血，可能需要行二次手术，严重者死亡。
4)损伤周围脏器，主要包括胃肠道、肾脏、输尿管、肾上腺、胰腺、膈肌等致肠瘘、尿瘘、胰瘘、气胸等。
5)术中胆道损伤或胆道缺血，术后胆瘘，胆汁性腹膜炎，严重者需再次手术探查。
术后胆道狭窄或胆结石形成，梗塞性黄疸，再次肝移植。
术后“T”管无法夹闭或拔除，或拔除“T”管后出现胆瘘，需再次手术。
术后胆道感染，败血症、休克、肝脓肿。
术后远期胆道并发症，如胆道非吻合口狭窄等，需胆道镜或其他治疗，严重者需再次肝移植。
6)静脉转流致气栓、循环血量骤然减少、严重低血压、心律失常，甚至心跳骤停、死亡。
腋静脉、大隐静脉转流处血管血栓形成或其他并发症，导致上下肢水肿、感觉或运动障碍。
7)术后血管吻合口狭窄或血栓形成，需用介入方法治疗，严重者使移植肝功能丧失，需再次移植甚至死亡。
肝上下腔静脉狭窄或梗阻导致急性肝脏流出道梗阻：上消化道出血，急性肝功能衰竭。
肝上下腔静脉狭窄导致下肢血回流阻碍。
术后因肝动脉或门静脉供血不良造成局部或全肝缺血坏死，出现脑病、腹腔出血、肝功能衰竭、患者死亡或需再次肝移植。
临床试验 知情同意书 模板
知情同意书尊敬的病友:您现在所患疾病是××××××，且（如有额外标准，请说明，例如：已经服用××药物××年以上），我们邀请您参加一项临床研究。
参加这项研究完全是您自主的选择。
本知情同意书将提供给您一些信息，请您仔细阅读，并慎重做出是否参加本想研究的决定。
如有任何关于本项研究的疑问，您可以请您的医生或研究人员给予解释。
您可以和家人及朋友讨论，以帮助您决定是否自愿参加此项临床研究。
您有权拒绝参加本研究，也可随时退出研究，且不会受到处罚，也不会失去您应有的权利。
如果您同意参加，我们将需要您签署本知情同意书并注明日期。
您将获得一份已签字并注明日期的副本，供您保存。
您参加本次研究是自愿的，本项研究已通过本院医学伦理委员会审查。
【研究名称】××××××（名称必须与申请表、自查表、研究方案和立项证明文件中的名称一致）【研究单位】中山大学附属第三医院××科（如为多中心研究，请标注为“×××医院为研究牵头单位，中山大学附属第三医院医院为参与单位”）【主要研究者】×××（即主要研究医师、项目负责人，一般不超过2人）【研究资助者】（若为本院医生自己发起的则写为“研究者自发”，若为厂家发起的则写为“厂家名称”；若为科研课题支撑的就写课题资助单位）【为什么要进行该项研究？】（请描述研究目的和背景，语言须通俗易懂。
主要回答：本项目的研究对象面临的问题和本课题组拟解决的问题，邀请患者/健康人参与本项目的原因）【本研究如何进行？】（请描述研究的设计及过程，以下仅为示例，请根据实际研究内容填写）本研究为×××××研究（例如：多中心、随机、对照、干预性研究或单中心、队列、非干预性研究等），您将被随机分配到治疗组和对照组，治疗组将接受××治疗，以及××××检查；对照组将进行××常规治疗，以及××××的检查。
肝脏手术知情同意书
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
手术潜在风险和对策
医生告知我肝脏切除手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
肝脏手术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议：
医生已告知我患有，需要在麻醉下进行
手术。
□肝血管瘤是肝脏的良性肿瘤。以肝海绵状血管瘤最常见。血管瘤在肝脏表现为暗红，蓝紫色囊样隆起。分叶或结节状，柔软，可压缩，多数与邻近组织分界清楚。因肿瘤增大后而出现的肝大、包块及压迫症状，早期多无症状。诊断上主要根据B超、cT、核素扫描以及肝动脉造影检查确诊。因本病无明显症状，仅表现为肝内占位性病变，故临床上要注意与肝癌相鉴别。如果不治疗当肿瘤增大时可压迫、推移邻近脏器,出现各种症状。如压迫食管下端、胃、十二指肠,会出现吞咽困难、腹胀、腹疼、嗳气等症状；压迫肝和胆道可致胆囊积液、梗阻性黄疸,压迫门静脉引起门脉高压,下腔静脉受压可致腹水，甚至瘤体破裂出血。目前对肝血管瘤的治疗方法，主要有肝叶切除术、血管瘤捆扎术、肝动脉结扎术，肝动脉栓塞术冷冻治疗、微波固化术、瘤体内硬化剂注射术和放射治疗等。小的诊断明确的肝海绵状血管瘤无需任何治疗,仅注意定期复查观察病变进展。而当血管瘤较大时,合并有以下情况者宜手术治疗:①有很明确的症状;②肿块临近第一、二肝门;③瘤体生长速度较快;④合并有局部凝血功能障碍，血小板减少;⑤瘤体位于肝脏前缘至肋弓以下,易挤压破裂;⑥不能排除其他肿瘤者。肝叶切除术仍然是目前治疗血管瘤最好的方法但因血管瘤血供丰富，术中极易出血，特别是巨大的肝海绵状血管瘤，如何控制出血，是手术成功的关键。本病发展较慢预后良好，对儿童肝海绵状血管瘤确诊后应尽早治疗。
肝脏手术知情同意书
18)术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；
3.我理解此手术可能发生的风险和医生对策：
1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；
2)术中大出血、失血性休克，严重者死亡；
3)术后急性及慢性进行性肝功能衰竭，肝昏迷（肝性脑病），出现腹胀、恶心、呕吐、顽固高热、顽固腹水等，严重者死亡；
4)术中因解剖位置及关系变异变更术式；
5)术中损伤神经、血管及邻近器官，如：胆管、骨、小肠、结肠、肾、肾上腺、膈肌等，致胆瘘、肠瘘、气胸等；
□肝囊肿总体可分非寄生虫性和寄生虫性囊肿及先天遗传性，一般没有明显的症状，多半是某次体检时才发现。肝囊肿一般是良性单发或多发，对于小的肝囊肿而又无任何症状者，可不需特殊治疗，但对大的而又出现压迫症状者，应给予适当治疗。肝囊肿的治疗方法包括囊肿穿刺抽液术、囊肿开窗术、囊肿引流术或囊肿切除术等。通常采取部分囊壁切除术，或称“开窗术”，凡囊液清而无胆汁者均可切除浅表部囊壁而保留肝实质内的囊壁，使囊液引流至腹腔并由腹膜吸收。肝囊肿的治疗应早发现早治疗、体积小、治疗效果快、无并发症、治疗较好、若直径大于5厘米出现压迫症状者，或有囊肿破裂、囊缔扭转、囊内出血或囊肿巨大者，需外科手术治疗。
穿刺操作知情同意书
科主任或主任医师签字：
患者对自己的病情及上述手术或操作的必要性和可能出现的意外均已知情与患者关系：日期年月日时分
在手术或操作过程中医生将尽最大努力使并发症降低到最小但因个体差异有时会不可避免发生
河北医科大学第二医院消化内科
穿刺操作知情同意书
姓名：
性别：
年龄：
病区：
床号：
病案号：
临床诊断：
因病情需要，选择下列手术或操作。在手术或操作过程中，医生将尽最大努力使并发症降低到最小，但因个体差异有时会不可避免发生。手术或操作过程中可能出现的意外情况如下：
1.腹腔穿刺术：①麻醉意外；②心跳呼吸骤停；③局部感染；④穿刺失败需再次穿刺；⑤局部出血、疼痛；⑥腹腔脏器损伤等；⑦其他不可预知情况。
2.胸腔穿刺术：①麻醉意外；②气胸；③局部感染；④穿刺失败需再次穿刺；⑤局部出血、疼痛；⑥胸膜反应；⑦心跳呼吸骤停等；⑧其他不可预知情况。
3.骨髓穿刺术：①麻醉意外；②骨髓液稀释；③局部感染；④穿刺失败需再次穿刺；⑤局部出血、疼痛等；⑥其他不可预知情况。
4.骨髓组织活检术：①麻醉意外；②局部感染；③穿刺失败需再次穿刺；④局部出血、疼痛等；⑤其他不可预知情况。
5.腰椎穿刺术和鞘内注射：①麻醉意外；②低颅压综合征，高颅压综合征和化学性蛛网膜炎；③脑疝；④心跳呼吸骤停；⑤穿刺失败需再次穿刺；⑥局部感染；⑦局部出血、疼痛等；⑧其他不可预知情况。
主管医师签字：年月日时分
手术知情同意书
手术知情同意书导读：本文是关于手术知情同意书，希望能帮助到您！手术知情同意书（一）患者性别年龄身份证号码科室床号住院日期病案号临床诊断：拟行介入检查（手术）术名称本病例严重情况或特殊问题麻醉方式检查（手术）医师根据您的病情，您需要进行上述介入检查（手术）治疗（以下称操作）。
该操作是一种有效的检查或治疗手段，一般来说，该操作和麻醉是安全的，但由于此项操作具有创伤性和风险性，因此医师不能向您保证该操作效果。
因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症。
现告知如下，包括但不限于：1、出血：穿刺伤口局部血肿、大出血、血管破裂，消化道、泌尿道及脑出血等。
2、过敏性反应：术中所用药物可能造成皮肤过敏、呼吸困难、过敏性休克、溶血反应等。
3、休克：低血容量性休克、心源性休克等。
4、栓塞：全身各脏器（心、脑、肺、肾及四肢）血管的栓塞、再栓塞及导管断入体内等并发症。
5、相关脏器介入治疗引起的并发症：如肝脏介入治疗引起消化道出血、黄疸、腹水、肝破裂、肺栓塞、肝肾功能衰竭；肺部疾病介入治疗引起脊髓损害、咯血、气胸、胸水等。
6、化疗药物引起的毒副作用：骨髓抑制、胃肠道反应、过敏反应、脏器功能损害等。
7、以上原因引起操作不能进行，甚至导致死亡。
8、其他：我已详细阅读以上内容，对医师护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定接受此介入检查（手术）。
我明白在术中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更诊疗方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。
我明白在检查（手术）开始之前，我可以随时签署《拒绝医疗同意书》，以取消本手术同意书的决定。
患者/法定监护人/委托代理人/签名日期：年月日时分（需附有效证件复印件、授权文件）主治医师或获得授权的医务人员签名日期：年月日时分科主任（上级医师）签名日期：年月日时分手术知情同意书（二）患者姓名性别年龄岁床号床住院号术前初步诊断：手术方式：参加手术医师：患者拟定于年月日实行手术，由于手术可能出现的并发症及不良后果，特向患者本人及家属作如下告知：1、可能发生麻醉意外危及生命；2、手术中可能会根据病情变化按医疗原则再确定或变更手术方式；3、因患者病情（危重、复杂、全身条件差）、个体差异，手术中、手术后可能发生隐性疾患突发，多器官功能衰竭（如心功能衰竭、呼吸衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭，DIC等）或者难以预料的病情变化，可危及生命；4、可能发生创伤性休克及输血反应引起的过敏性休克或大出血、失血性休克而危及生命；5、手术中因解剖变异、严重粘连，为了达到治疗目的，可能无法避免地损伤周围及附近组织器官、血管、神经等；需要对相应的器官进行修补或重建；6、肿瘤患者因病情恶变或者手术中发现肿瘤广泛转移，可能放弃手术治疗；恶性肿瘤切除后可能复发、转移，需进一步治疗；7、手术中可能使用特殊医疗用品，如化疗泵、吻合器械等；手术中可能使用特殊治疗，如射频治疗、冷冻治疗等；8、手术后可能发生再出血，局部、全身感染，胆漏，胰漏，肠漏或肠梗阻，吻合口漏或残端漏等，以及其他难以预料的病情变化，可能危及生命，必要时需要再次手术；9、其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等。
腹腔穿刺术知情同意书
榆中县中医院腹腔穿刺术知情同意书科室：ICU 第03床住院号: 1811099姓名：陈进英性别：女年龄：58岁为了充分尊重和保护您在我院诊疗期间的合法权益及健康安全，并取得您对我院医务人员为您制定的诊疗方案的理解和配合，现将腹腔穿刺诊疗的有关事宜向您告知如下，请您务必仔细阅读或听取医生讲解，并做出适当选择，以便于患者早日康复。
若您对有关情况尚未充分了解，或尚不能作出选择，请不要在本同意书上签字。
谢谢合作！1.基本情况告知：1.1您所患的疾病为：1.肝硬化失代偿期2.缩窄性心包炎，并发腹腔大量量积液。
1.2针对上述病情，我院认为，采取腹腔穿刺措施是非常必要的。
1.3腹腔穿刺的主要医学目的和临床意义在于：1.3.1 抽取积液进行化验检查，以明确诊断并指导治疗；1.3.2 穿刺抽液，解除腹腔压迫症状，挽救生命或缓解病情；1.3.3 腹腔内给药协助治疗。
1.4 本同意书具有多次有效性。
若需行多次穿刺时，医生只需再行口头告知即可。
2.腹腔穿刺术的并发症或风险：2.1 腹腔穿刺是临床常用的诊疗技术措施，通常具有较高安全性，但也有一定危险性。
2.2 腹腔穿刺常易发生以下并发症或风险：2.2.1麻醉意外，呼吸、心跳停止，可危及生命；2.2.2穿刺过程中损伤血管引起出血；2.2.3穿刺损伤肠管、膀胱、巨脾、巨肝等腹腔脏器组织；2.2.4其他不可预见或无法防范的意外情况。
3.我院医务人员将采取的主要防范措施：3.1 严格掌握腹膜腔穿刺适应症和禁忌症，并遵守技术操作规范；3.2 穿刺前向您做知情告知谈话，征得您的同意，并签订同意书；3.3 告知您穿刺过程中的注意事项和如何配合医生的操作；3.4 穿刺过程中严密观察您的不良反应，并及时、全力地处理各种并发症；3.5 向您告知穿刺结束后的注意事项，并由主管医生和护士认真观察和处理有关问题。
4.您对腹腔穿刺术的态度或意见：4.1 请确信您对上述内容是否明白或理解？。
4.2 您对腹腔穿刺术可能突发的不测事件能否谅解？。
肝弹检测知情同意书
肝弹检测知情同意书
尊敬的患者：
在您进行肝功能检查时,为了保障您的健康和权益,请您仔细阅读以下的知情同意书：
1. 知情说明：肝弹检测是通过肝脏发出的声波来评估肝脏的健康状况,是一种无创、无痛的检测方法。
2. 检测目的：通过肝弹检测,我们可以了解您的肝脏健康状态,确定是否存在肝硬化和肝癌等疾病,并及时进行诊治,以保障您的身体健康。
3. 检测结果：您的检测结果将由专业医生进行解读,并在必要时进行其他检查,以确定具体的诊断结果。
4. 注意事项：为了确保检测结果的准确性,请您在检测前遵守以下注意事项：
(1) 检测前一天应注意饮食,避免食用过油、过腻、过甜等食物；
(2) 检测前半小时内应避免饮水；
(3) 检测前应保持膀胱不要太满或太空虚；
(4) 检测前建议穿松透气的衣服,避免过紧的裤子或裙子。
5. 风险提示：肝弹检测是一种非常安全的检测方法,但仍然存在一定的风险,可能会造成您的身体不适,例如肝区疼痛等。
如有不适,请立即就医。
6. 个人信息保密：我们承诺保护您的个人信息安全,不会将您的个人信息泄露给任何第三方。
7. 同意书签署：以上内容我已经完全了解,愿意接受肝弹检测,并理解检测结果仅供参考,具体诊断结果需由医生结合其他检查综合判断决定。
签署人（患者）：______________ 签署日期：______________。
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我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
肝脏穿刺术知情同意书
xx医院
肝脏穿刺术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要在麻醉下进行
术。
肝脏穿刺术：该操作全部在B超直视下实施，可以在B超下选择进针的最佳路径，避开肉眼可见的血管、胆管、胆囊、肺脏、肾脏等，从而将穿刺损伤的可能性降至最低。
B超引导下细针穿刺，穿刺准确，损伤小，合并症少。肝脏穿刺术的目的是：
医生告知我如下肝脏穿刺术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：
8)肝脏破裂及肿瘤针道种植转移；
9)损伤腹腔其他脏器，严重者需手术治疗；
10)未能穿及并获取足够的肝脏组织；
11)术后诊断仍不能明确；
12)其它可能发生的无法预料或者不能防范的并发症。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
1、确定肝病的原因，对于一些其他方法不能确诊的肝病有一定的确定诊断价值。
2、确定肝病的严重程度，包括肝细胞变性坏死的程度和肝纤维化的程度，有助于确定治疗方案及判定预后。
3、治疗前后的两次或多次肝穿还有助于了解治疗效果。
4、有针对性的穿刺某些特殊部位，如肿瘤、囊肿、血管瘤等，进行相应诊断或治疗。
手术潜在风险和对策：
我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
1)穿刺局部感染、肝内感染、腹腔内感染或败血症；
2)局麻药过敏，药物毒性反应；
3)穿刺部位局部血肿，皮下气肿，穿刺损伤局部神经；
4)心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；
5)穿刺失败；
6)渗液、渗血、出血，严重者发生失血性休克乃至死亡；
7)穿刺管折断、遗留、堵塞等；
医生签名签名日期年月日